心理咨询初访登记表

为帮助咨询师了解您的基本信息，便于咨询的良好进行，请认真阅读并填写。（带*的题目为必填题目）

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:籍贯

填空1

Q5:民族

填空1

Q6:宗教信仰

无

有

Q7:您的最高学历（含目前在读）是？

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

Q8:职业

填空1

Q9:婚姻状态

单身

恋爱

已婚

离异

丧偶

Q10:生育状态

未育

怀孕

已育

Q11:精神/心理科诊疗史

无

有

Q12:精神类药物服用史

无

有

Q13:家族精神病史

无

有

Q14:心理咨询史

无

有

Q15:自杀、自伤行为

从未有过

有冲动未实施

实施过

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