心理支援服务辅导服务时间安排收集表

各位家长，大家好由于前期的收集的时间，未能合理安排好上课的时间，导致课程落后，故现在重新收集更加具体的时间和上课场地，以重新调整。大家可根据自己的实际，结合两位心理咨询师的时间进行配对。如有疑问，可以直接联系社工何姑娘13652721789。

Q1:姓名

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Q2:联系方式

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Q3:年龄

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Q4:目前就读的学校或机构

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Q5:时间安排（可多选个时间）

周五上午9点到11点

周五下午2点到4点

周五下午4点到6点

周六晚上7点到9点

周日早上8点到9点

周日晚上7点到9点

Q6:是否愿意到金老师的工作室上课？（提示：1、金老师工作室在季华五路；2、如选择周六日上课，指定地点在金老师的工作室） 3、周五可选择

是

否

其他

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