专属助教服务申请表 - 问卷调查调研模板

:这份表格会让我们初步了解您在生活或者工作中所面对的困惑或问题，我让我们有机会帮助您走出困境，实现您理想的生活状态。内容会严格保密，请您放心如实填写。需要花费3-5分钟时间.

Q1:您的姓名/昵称

选项1

Q2:您的性别

男

女

其他

Q3:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:您有几个孩子

1个

2个

3个

其他

Q5:孩子的性别和年龄是（例：男5岁，女8岁）

选项1

Q6:您参加过哪些丰盛体系的课程（可多选）

Eva老师小学阶段认知课

米米老师中国行地面课

米米老师云上中国行课

米米老师线上微课

购买育儿三字经书本

Eva 老师地面沙龙活动

米米老师父母疗愈地面课

其他

Q7:您想咨询的问题：您目前的困惑或难以摆脱的问题是什么？（可多选）

婚姻情感

交友恋爱

亲子关系

孩子学业

青春期孩子

情绪困扰

抑郁焦虑

人际关系

个人发展

自我认知

睡眠问题

多孩养育

Q8:在孩子的成长方面，您最想解决的问题是什么？（可多选）

缺乏学习动力，学习没兴趣，作业拖拉磨蹭

缺乏抗挫折能力，不愿意接受挑战

社交：与同学的关系不好，容易与他人发生冲突

孩子的兴趣和特长方面不知道怎么选

家里两个孩子，年幼的孩子经常被欺负

家长辅导学习就烦躁，产生大量情绪内耗

家长焦虑迷茫，害怕孩子未来考不上好学校

Q9:请描述您目前遇到的具体的困惑/问题，方便我们更好的帮助您。

选项1

Q10:您最想达成的状态是什么样的？可以尝试描述一个场景或者状态。

选项1

Q11:您是否已下定决心，一定要解决当下的困境或问题？如果是，什么时候开始行动？

是，立刻就行动

是，但这个问题太难了，我没办法

是，想立刻行动，但是不知该怎么做

是，想行动，但之前试过了很多都效果甚微

否，其实这也不是什么大问题，等孩子大了自然会解决

否，最近太忙了，以后有空再说

其他

Q12:您的微信/电话号码是（方便我们可以及时建议您）

选项1

Q13:接下来您需要选择一位您的专属助教，在接下来的时间和您一起成长，请您随心选择🍀

安迪老师

千寻老师

Amy老师

兮兮老师

兰儿老师

Lucky老师

Bonnie老师

晓迪老师