20高考二班家庭信息收集表（家长版）
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20高考二班家庭信息收集表（家长版）
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:孩子姓名
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Q2:父母关系
和睦
不和
分居
离异
Q3:家庭气氛
和谐
普通
欠和谐
沉闷
其他
Q4:孩子出生史
早产
足月
顺产
剖腹产
Q5:孩子疾病史
慢性病心脏系统
慢性病呼吸系统
慢性病消化系统
急性病心脏系统
急性病呼吸系统
急性病消化系统
身体健康，无相关疾病
Q6:孩子食欲
三餐正常
节食
厌食
暴饮暴食
Q7:孩子睡眠
7-9小时
小于7小时
大于9小时
Q8:运动习惯
跑步
球类
其他运动
无运动计划
Q9:学习态度
良好
一般
较差
Q10:近三次学业水平
成绩优异
成绩良好
成绩一般
成绩较差
Q11:孩子大部分时候情绪是怎样的？
no_show
Q12:孩子有无自我伤害的行为？
no_show
Q13:孩子是否有自杀的念头，是否说过“不想活”、“活着没有意义”之类的话？
no_show
Q14:孩子在家与父母关系如何
亲密
疏远
Q15:孩子遇到事情会向父母中的哪一方求助
父亲
母亲
Q16:0-6岁是否在父母身边长大
是
否
Q17:你对孩子的学业成绩比其他的事情更关心
是
否
Q18:你在情绪坏时会对孩子打骂
是
否
Q19:你孩子是否有亲密好友
是
否
Q20:孩子亲密好友的名字
no_show
Q21:你对孩子的朋友的态度是
非常欢迎朋友来访
亲切招待
无所谓
不欢迎
拒绝来访
Q22:孩子的同学关系
关系融洽
和小部分关系好
曾被同学排挤
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