便秘主诉问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您的姓名是？

填空1

Q2:您的性别？

男

女

Q3:您有便秘的情况吗？

有

没有

Q4:您多久大便一次

每天

三天

一周

无规律

Q5:您粪便的形状是什么样的？

软的

干硬的

不软不硬

色黑，较臭

Q6:您如有便秘情况，服用过哪些？

复方芦荟胶囊

麻仁软胶囊

酚酞片

外用开塞露

Q7:您服用产品后，效果明显吗？

有，但是不是很明显

无效果

一用药有效果，不用药还会便秘

Q8:您平时偏爱哪方面的食物？

喜欢吃蔬菜水果

喜欢吃肉类

蔬菜、肉类混搭

不喜欢和牛乳或者乳制品

常喝清凉饮料，糖水，茶水

Q9:您每天的饮水量

<1200ml（约六杯）

1200~1500ml（六到八杯）

>1500ml(约八杯）

Q10:您一天运动多长时间？

不运动

15~30min跑步

30-60min跑步

其他

Q11:您是否有过肠道感染史？

有

没有

便秘主诉问卷

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