便秘主诉问卷
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便秘主诉问卷
Q1:您的姓名？
填空1
Q2:您的性别？
男
女
Q3:您的年龄段？
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
选项1
Q4:以下症状是否出现？
大于四分之一的排粪感到费力
大于四分之一的排粪为干球粪或硬粪
大于四分之一的排粪有不尽感
大于四分之一的排粪有肛门直肠梗阻/堵塞感
大于四分之一的排粪需要手法辅助
以上症状都没有
Q5:每周自发排便次数
小于1次
1
2
3
4
5
6
7
大于7次
Q6:是否有过胃肠道感染史？
选项1
选项2
Q7:是否进行过大型腹部手术，尤其是肠道手术？
是
否
Q8:是否存在其他可导致便秘的疾病和功能性排便障碍（如帕金森氏综合症、肠管器质性病变、直肠前膨出、盆底痉挛、巨结肠、甲状腺功能低下等）？
是
否
Q9:您平时偏爱哪一方面的饮食？
喜欢吃蔬菜水果
喜欢吃肉类
蔬菜、肉类混搭
Q10:每天饮水量是？
<1200ml(约六杯)
1200ml~1500ml(六到八杯)
>1500ml(约八杯）
Q11:您一天运动多长时间？
不运动
15-30min
30-60min
选项1其他
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