尊敬的女士：您好！我们正在进行乳腺疾病相关的问卷调查，这是一份关于您就医情况的调查问卷，主要了解您发现症状与就医时间等情况，您可在选项方框内打“√”。此次问卷采用匿名的方式，所得资料仅供学术研究分析所用，不对外公开且严格保密，请您放心如实填写。如果您同意进行此调查，请您配合完成以下问卷。谢谢合作！祝早日康复！

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

选项1

Q4:民族

选项1

Q5:居住地类型

农村

乡镇

县及地级市

省会市

Q6:居住状况

独居

与家人一起

Q7:宗教信仰

无

有，请列出

Q8:文化程度

初中及以下

高中及中专

大专

本科及以上

Q9:职业类别

农民

工人技术人员

商人

服务性工作人员

行政或管理人员

退休

其它

Q10:婚姻状况

已婚

未婚

离异

丧偶

Q11:家庭人均月收入

3000

3000-5000

5000-8000

8000以上

Q12:吸烟情况

从不吸烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q13:饮酒情况

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

Q14:医疗付费情况

自费

城镇职工医保

城乡居民医保（新农合）

Q15:应对方式（当您得知自己患有此疾病时的想法）

逃避

屈服（面对乳腺疾病时妥协，服从）

面对

Q16:是否合并其它慢性病

否

是：高血压，糖尿病，高血脂，心脏病，脑血管病

其它，请列出

Q17:自觉疾病严重程度

不严重

一般

较严重

很严重

Q18:乳腺疾病基本知识了解情况

了解

部分了解

不了解

Q19:是否有癌症家族史

否

是

Q20:是否定期体检

每年一次

两年一次

三年以上体检一次

偶尔体检

从不体检（有此项者接着填21）

Q21:从不体检的原因

没时间

体检费用昂贵

浪费钱

身体好，没必要

其它，请列出

Q22:家庭成员中有无有无医疗卫生工作者

无

有（做什么？医生护士或其它）

Q23:您现在感觉自己身体健康状态如何？

非常健康

比较健康

一般

较差

很差

Q24:当身体出现不舒服时，如何选择

立即就医

疼痛难忍才去医院

药店买药

不就医（接着填25选项）

Q25:当身体出现不舒服症状后，不去就医的原因是什么？（多选）

经济困难

自觉症状轻微

无人陪伴

路程遥远不方便

认为医生看不好

医疗服务差

害怕，忌讳生病

没有时间

Q26:当你患病时，首选去哪里看病

三级医院（省或市级医院）

二甲医院（县级医院）

一级医院（私人医院，乡镇卫生院）

Q27:做出以上（26选项的原因）选择的原因？（多选）

别人推荐

离家近

看病便宜

有信赖的医生

就医环境好，诊断和治疗水平高，医护人员态度好

合作医疗或其它保险定点机构

候诊时间短

其它

尊敬的女士：您好！我们正在进行乳腺疾病相关的问卷调查，这是一份关于您就医情况的调查问卷，主要了解您发现症状与就医时间等情况，您可在选项方框内打“√”。此次问卷采用匿名的方式，所得资料仅供学术研究分析所用，不对外公开且严格保密，请您放心如实填写。如果您同意进行此调查，请您配合完成以下问卷。谢谢合作！祝早日康复！

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