22电商三班 家庭信息收集调查表
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22电商三班 家庭信息收集调查表
中午好各位家长，根据教育局工作指导，为全面实地的了解学生家庭和成长环境，及早了解学生家庭关系状况，发现潜在问题，为后续教育工作提供方向，需要每位家长尽快完成家庭信息采集表，为了保护大家的隐私及方便大家输入填写，特用问卷的形式统一完成，麻烦各位家长花几分钟完成，感谢大家配合！
Q1:学生姓名：
no_show
Q2:父母关系
和睦
不和
分居
离异
Q3:家庭气氛
和谐
普通
欠和谐
沉闷
其他
Q4:出生史
早产
足月
顺产
剖腹
Q5:疾病史
心脏系统
呼吸系统
消化系统
身体健康，无相关疾病
Q6:食欲
三餐正常
节食
厌食
暴饮暴食
Q7:每天睡眠
7-9小时
小于7小时
大于9小时
Q8:运动习惯
跑步
球类
其他运动
无运动计划
Q9:学习态度（学习情况）
no_show
Q10:近三次学业水平情况
no_show
Q11:孩子大部分时候的情绪是怎样的？（心理方面）
no_show
Q12:孩子有无自我伤害的行为？
no_show
Q13:孩子是否有自杀的念头，是否说过“不想活”“活着没有意义”之类的话？
no_show
Q14:孩子在家与父母关系如何
亲密
疏远
Q15:孩子遇到事情会向父母中的哪一方求助
父亲
母亲
Q16:0-6岁是否在父母身边长大
是
否
Q17:你对孩子的学业成绩比其他的事情更关心
是
否
Q18:你在情绪坏时会对孩子打骂
是
否
Q19:你孩子是否有亲密好友
是
否
Q20:孩子亲密好友的名字
no_show
Q21:你对孩子的朋友的态度是
非常欢迎朋友来访
亲切招待
无所谓
不欢迎
拒绝来访
Q22:孩子的同学关系
关系融洽
和小部分关系好
曾被同学排挤
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