江苏省运河中学高中东校计划离邳人员信息统计上报表

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Q1:离邳师生姓名

填空1

Q2:联系电话

填空1

Q3:现在邳州居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:从邳州前往哪地区（xx市xx区xx街道）

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:计划离邳时间

日期

Q6:计划返邳时间

日期

Q7:乘驾方式

填空1

Q8:是否前往中高风险地区

是

否

Q9:人员身份

教师

学生

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