健康管理问卷调查

Q1:您是否曾做过全面的健康检查：

Q2:您每：

Q3:您上次健康检查的时间距今：

Q4:婚姻：

Q5:教育程度：

Q6:职业：

Q7:职务：

Q8:整体而言，您对自己的健康状况觉得：A身体感觉上：

Q9:整体而言，您对自己的健康状况觉得：B主观态度上：

Q10:您接受检查的目的是希望：

Q11:您希望以何种方式来促进健康呢？：

Q12:您最希望解决的问题是？：

Q13:您是否曾被医师诊断出癌症？

Q14:您是否曾被医师诊断出下列疾病？

Q15:※ （女性填）您是否怀孕？

Q16: ※ （女性填）最近一次月经日期是 年 月 日

Q17:您是否曾经手术治疗（含激光/雷射开刀）？

Q18:手术距离现在时间：

Q19:您是否有长期服用药物（如治疗失眠、高血压、糖尿病、止痛….）？

Q20:药物服用多久：

Q21:您是否有对什么药物或食物过敏？

Q22:您有否家族遗传病史？

Q23:您有抽烟习惯吗？

Q24:您抽烟量是多少？

Q25:您是否常被动吸烟（二手烟）？

Q26:您有喝酒的习惯吗？

Q27:您最常喝什么酒？

Q28:喝酒的频率是？

Q29:您平均每天喝：

Q30:是否有喝咖啡习惯？

Q31:您是否有规律的一周至少三次，一次至少持续30分钟以上的运动习惯？

Q32:您运动的频率是每周：

Q33:您有运动习惯多久了？

Q34:您一天累积的身体活动，如步行、中等费力的家务的时间是：

Q35:睡眠时间 小时；约 点睡， 点起床；起床后精神____________；有否白天易瞌睡_______

Q36:睡眠品质：

Q37:睡眠品质不好原因：

Q38:工作状况：

Q39:工作状况：

Q40:您是否有服用营养补充品？

Q41:您服用营养补充品多久时间了？

Q42:您的排便型态？

Q43:您的排便频率？

Q44:您的排便常伴腹痛？

Q45:您的大便颜色？

Q46:您夜间小便次数？

Q47:您白天小便是否有？

Q48:您是素食者吗？

Q49:您有特殊的饮食禁忌吗？（如：回民）

Q50:您一星期中至少有七次以上外食？

Q51:您的饮食模式？

Q52:您每餐进食饱和度？

Q53:您喜爱的烹调方式？

Q54:您喜爱的口味？

Q55:您较常吃的主食？

Q56:您较常吃的肉类或海鲜是？

Q57:您平均每天吃的蔬菜份量：

Q58:您平均每天吃的水果份量：

Q59:您有吃宵夜的习惯吗？

Q60:您每天喝白开水？

Q61:您有喝饮料的习惯吗？

Q62:您是否能接受营养师为您设计的菜单？

Q63:您还有以上未列到之健康问题？

Q64:姓名

Q65:性别

Q66:您的年龄是?