实验二中气膜方舱人员个人防护用品考核调查表

感谢您对疫情防控工作的支持，为保护您的安全，请您认真填写考核资料调查表。

Q1:姓名

填空1

Q2:手机

填空1

Q3:填写日期

日期

Q4:您所属支援队

管理组

中医大第一批队

中医大第二批队

遵义第一批队

铜仁市支援队

黔东南州支援队

黔南州支援队

黔西南州支援队

遵义市第二批队

其他

Q5:派出单位名称

填空1

Q6:防护用品培训和被考核日期

日期

Q7:组织培训考核单位

实验二中气膜方舱点

派出单位（填写单位名称）

其他部门（注明单位）

Q8:考核是否合格

合格

不合格

不清楚是否合格

Q9:被考核资料存放处

实验二中气膜方舱院感组

派出单位单位（注明单位名称）

不清楚资料存放处

Q10:本人的监考人

填空1

Q11:本人核对信息无误，凡不真实内容，自行承担有一切责任，签字为凭。

填空1

实验二中气膜方舱人员个人防护用品考核调查表

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