返乡信息统计

请大家如实填写信息，返乡以后自觉遵守三天两检，感谢配合。

Q1:姓名

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Q2:联系电话

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Q3:身份证号

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Q4:返乡出发时间

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Q5:返乡出发地点

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Q6:乘车方式及车次（自驾/长途汽车/火车/飞机）

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Q7:座位号/车牌号

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Q8:离乡返回时间

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Q9:疫苗接种第一针时间

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Q10:疫苗接种第二针时间

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Q11:疫苗接种第三针时间

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Q12:健康码截图（请显示姓名）

请上传图片

Q13:行程码截图

请上传图片

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