大五班第六周学生共同生活人员健康信息申报表（家长用表） - 问卷调查调研模板

Q1:学生姓名

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Q2:幼儿身份证号

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Q3:家长联系电话

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Q4:学生共同生活居住人员旅居史

1.学生共同生活居住人员近14内曾经到过省外

2.学生共同生活居住人员近14天内有中高风险地区旅居史

3.学生共同生活居住人员近28天内从国（境）外来扬返扬

4.无

Q5:如学生共同生活居住人员有以上旅居史，请按照以下序号如实填写（1.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设置区；2.返扬日期、交通方式；3.航班、列车号；4.隔离措施。）

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Q6:如学生共同生活居住人员有旅居史，请按照序号填写以下内容（1.共同生活居住人员姓名；2.与学生关系；3.回仪后首次与学生接触日期；若未回仪，填无。）

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Q7:学生共同生活居住人员接触史

1.学生共同生活居住人员近14天以内与来自中高风险地区的人员有过接触

2.学生共同生活居住人员与从国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起28天内有过接触

3.学生共同生活居住人员近28天内与密接、次密接有过接触

4.无

Q8:如学生共同生活居住人员有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1.共同生活居住人员姓名；2.共同生活居住人员与学生关系；3.共同生活居住人员是否与学生接触？）

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Q9:如学生共同生活居住人员有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1.接触日期；2.接触人员来自？3.接触人员姓名）

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Q10:学生共同居住人员健康史

发热

干咳

乏力

鼻塞

流鼻涕

咽痛

嗅觉、味觉减退或消失

结膜炎

肌痛

腹泻

其他

无

Q11:有症状的处置措施

已就医居家休息

未就医居家休息

已康复

Q12:学生是否缺课

是

否

Q13:签名填写要求：学生共同生活居住人员必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任

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