心理健康安全工作调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，本次答题为私密问卷。

Q1:学生姓名

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Q2:该生是否存在以下心理问题行为?

心理疾病

精神疾病

遭遇重大（危机）事件

有自伤自杀或伤害他人的意念行为

狂躁倾向及反社会型边缘人格

人际受阻或情感受挫

情绪冲动做事极端

言行情绪异常

网络成瘾

考试综合征或学校恐惧症

其他心理情况

无心理健康问题

Q3:家庭成员关系是否有以下情况

离异导致单亲

父母一方死亡导致单亲

其他原因导致单亲

离异导致重组家庭

父母一方死亡导致重组家庭

收养家庭

孤儿

无以上情况

Q4:家庭成员是否有以下特殊情况

正在服刑

刑满释放

吸毒

残疾

无特殊情况

Q5:学生是否存在以下情况

留守儿童

隔代教养

无以上情况

Q6:家庭是否存在以下经济困难的情况

低保户

异地扶贫搬迁户

无以上情况

Q7:是否存在以下矛盾纠纷

学生间矛盾

亲子间矛盾

师生间矛盾

无以上情况

心理健康安全工作调查

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