社区人口情况统计排查

为了提前统计本小区人口情况，请各位居民如实填写以下信息。每一户只用填写一份。

Q1:姓名

填空1

Q2:手机

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:身份证号

填空1

Q5:您的户籍地

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:现居住地址：（精确到房间号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您与户主本人的关系是？

户主本人

户主亲友

租客

其他

Q8:您所在房屋目前居住了几人？（填写阿拉伯数字）

填空1

Q9:您家中是否有老幼、孕妇，残疾，或其他慢性病人员？

有

无

Q10:请详细登记以上所述人员（老幼孕/残疾/慢性病病人）情况：

填空1

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社区人口情况统计排查

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