新冠疫苗接种进度调查

本次问卷仅用作疫苗接种情况统计，涉及信息会严格保密，请认真如实填写，感谢大家的配合！

Q1:姓名

填空1

Q2:联系电话

填空1

Q3:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:疫苗接种情况：

已完成全程接种

接种过程中

未接种

Q5:接种疫苗生产企业及接种时间（如：第一针：北京科兴，12月1日；第二针，北京生物，12月30日）

填空1

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新冠疫苗接种进度调查

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