Zarit照顾者负担量表

以下问题是反映当在照顾病人时您的感受，每个条目按负担的轻重从0～4分，分为5级评分。其中0分表示从不，4分表示经常。请您仔细阅读下表中的每一项，然后选择最符合您本人情况的选项。

:一、个人信息

Q1:您的性别？

男

女

Q2:您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q3:您的最高学历（含目前在读）是？

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

Q4:您的个人月收入？

3000元以下

3000-5000元

5001-10000元

10001-50000元

50000元以上

Q5:您的工作年限？

1年以下

1-3年

4-6年

7-15年

15-20年

20年以上

:二、负担量表

Q6:您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求？

选项1

Q7:您是否认为，由于护理病人会使自己的时间不够？

选项1

Q8:您是否认为，在照料病人和努力做好事务及工作之间，你会感到压力？

选项1

Q9:您是否认为，因病人的行为而感到为难？

选项1

Q10:您是否认为，有病人在您身边而感到烦恼？

选项1

Q11:您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系？

选项1

Q12:您对病人的将来，感到担心吗？

选项1

Q13:您是否认为，病人依赖于您？

选项1

Q14:当病人在您身边时，您感到紧张吗？

选项1

Q15:您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响？

选项1

Q16:您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事？

选项1

Q17:您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响？

选项1

Q18:您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法？

选项1

Q19:您是否认为，病人只期盼着您的照料，您好像是他/她唯一可依赖的人？

选项1

Q20:您是否认为，除您的花费外，没有余钱用于护理病人？

选项1

Q21:您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人？

选项1

Q22:您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了？

选项1

Q23:您是否希望，能把病人留给别人来照料？

选项1

Q24:您对病人有不知如何是好的情形吗？

选项1

Q25:您认为应该为病人做更多的事情吗？

选项1

Q26:您认为在护理患者上您能做的更好吗？

选项1

Q27:综合看来您怎样评价自己在照顾上的负担？

选项1

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