新冠疫苗接种登记表

新冠疫苗接种本着知情同意原则,自愿接种。此次疫苗接种禁忌及注意事项主要有:(1)年龄要求:18-59 岁; (2)既往接种疫苗发生过严重过敏反应的;(3)处于哺乳期或妊娠期的妇女、在接种后 3 个月内有生育计划者请暂缓接种;(4)患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者; (5)最近一周内出现发热、腹泻(每天>3 次)或其他不适症状请暂缓接种; (6)患有其他疾病,经医生评估后认为不能接种的。请各位市民注意!疫苗有积极保护意义也可能有风险,注意知情同意原则!

Q1:您的姓名?

填空1

Q2:您的性别?

Q3:您的年龄是?

18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~59岁

Q4:您的联系电话?

填空1

Q5:您的身份证号?

填空1

Q6:之前接种过多少次新冠疫苗?

1次
2次
3次
4次
从未接种过

Q7:预约接种日期

日期

Q8:预约接种地点

A小区接种点
B小区接种点
C小区接种点
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新冠疫苗接种登记表

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