新学期迎检调查表

为了孩子的健康，请各位家长协助登记以下信息。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:目前所在年级

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

初一

初二

初三

高一

高二

高三

Q4:所在班级

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Q5:学生是否完成新冠疫苗接种？

是

否

Q6:接种针次：

1

2

3

4

Q7:学生是否已患过新冠？

是

否

Q8:学生是否患有基础疾病？

是

否

Q9:患有基础疾病名称（例：哮喘、肺炎、呼吸道炎症等）

填空1

Q10:学生是否有其他特殊需求？

是

否

Q11:需求内容（例：不能剧烈运动、过敏原、不能接触某些物体等）

填空1

Q12:家长联系电话

填空1

Q13:家长签字

填空1

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新学期迎检调查表

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