家庭医生签约服务情况调查

尊敬的先生/女生：您好！感谢您在百忙之中抽出时间协助我们完成这份调查问卷。本次调查目的在于了解家庭医生签约服务的情况，预计将花费您三分钟左右的时间。本问卷采用匿名方式，我们将对您的回答进行保密，不会涉及隐私。请您根据实际情况进行填写，感谢您的配合！家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科（临床）医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。

Q1:性别

男

女

Q2:您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q3:您目前的职业是？

在校学生

自由职业者

企业管理者（包括基层及中高层管理者）

准备就业或者求学中

企事业单位普通员工

企事业单位一般技术人员

企事业单位一般管理人员

私营单位或者企业员工

小店主或者自雇人员

退休员工

无业

其他职业人员（请注明）

Q4:您的最高学历（含目前在读）是？

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

Q5:地址

省份

城市

区/县

Q6:您的个人月收入（包含各种途径所得收入，如零花钱、兼职所得等）是？

500元以下

500-1000元

1001-1500元

1501-2000元

2001-2500元

2501-3000元

3001-5000元

5001-8000元

8001-10000元

10001-20000元

20000元以上

不方便透露

Q7:请问您及家庭成员年总收入（含工资奖金津贴及其他各项收入）大约是

3 万元以下

=<3 万 ~ 6 万元

=<6 万 ~ 10 万元

=<10 万 ~ 20 万元

=<20 万 ~ 30 万元

=<30 万 ~ 50 万元

=<50 万 ~ 100 万元

100 万元以上

Q8:您享有的医疗保险种类:

城镇职工基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险

新型农村合作医疗

商业医疗保险

自费

其他

Q9:您本人是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？

有

没有

不清楚

Q10:您患有几种慢性病？

1种

2种

2种以上

Q11:您所患有的慢性病具体种类是:

高血压

糖尿病

冠心病

慢性阻塞性肺病

类风湿性关节炎

椎间盘疾病

慢性肝病

慢性胃肠炎

恶性肿瘤

骨质疏松

其他

Q12:您家人是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？

有

没有

不清楚

Q13:您的家人患有几种慢性病？

1种

2种

2种以上

Q14:您的家人所患有的慢性病具体种类是:

高血压

糖尿病

冠心病

慢性阻塞性肺病

类风湿性关节炎

椎间盘疾病

慢性肝病

慢性胃肠炎

恶性肿瘤

骨质疏松

其他

Q15:您的吸烟史:

无，从不吸烟

有，现已戒烟

有，现仍抽烟

Q16:您的饮酒史:

无，从不喝酒

有，现已戒酒

有，现仍饮酒

Q17:您对自身身体状况了解度是:

完全清楚

比较清楚

一般

比较不清楚

完全不清楚

Q18:您认为自己的健康状况是:

非常健康

健康

一般

不健康

非常不健康

Q19:对于一些常见病，您首先会选择何种医疗机构就诊？

村卫生站

乡镇卫生院

县、市、省级医院

诊所

自行服药不就诊

其它

Q20:当生病时(非急诊)，您是否愿意先到基层医疗机构就诊?

愿意

不愿意

Q21:从您家里到最近的社区卫生服务中心（站）所需时间为:

15分钟及以内

16-20分钟

21-30分钟

30分钟以上

不清楚

Q22:从您家里到最近的三级医院所需时间为:

15分钟及以内

16-20分钟

21-30分钟

30分钟以上

不清楚

Q23:您是否有社区卫生服务机构就诊经历？

有

无

Q24:您是否听说过小病去社区，大病去医院，康复回社区这一号召?

是

否

Q25:您是否践行小病去社区，大病去医院，康复回社区这一做法?

是

否

Q26:您是否了解所在社区的家庭医生服务？

了解

不了解

Q27:您是否因为疫情了解到或对家庭医生服务有更深入的了解？

是

否

Q28:您是通过哪些途径了解到家庭医生服务的？（多选）

电视、广播或报纸宣传

网络宣传

上门宣讲

健康教育讲座或活动

社区宣传栏、宣传单

到社区机构时社区医务人员介绍

家人或朋友介绍

其他

Q29:您所在的社区有家庭医生服务吗？

有

没有

不清楚

Q30:您是否愿意签约家庭医生服务？

愿意

不愿意

Q31:您愿意签约的原因有？（多选）

就医价格更低

看病等候时间短

取药更加方便

提供转诊服务

身体不适时可以随时咨询

对慢性病患者进行随访

免费体检服务

其他

Q32:您不愿意签约的原因有？（若愿意签约，则跳过本题）

对家庭医生服务内容不了解

服务项目不够全面

技术水平低下

服务时间不合适

担心治疗花费过高

对社区卫生服务条件不满意

不愿意改变原有的就医习惯

其他

Q33:您是否签订了家庭医生团队服务协议？

已签

未签

Q34:您签约了多久？

＜6个月

6-12月

13月-24月

>24月

不知道

Q35:签订协议后，您是否接受过家庭医生服务？

有

没有，原因是

Q36:您接受过家庭医生的哪些服务（多选）？

健康档案管理

健康体检服务

中医体质辨识

孕产妇服务

疫苗预防接种

儿童成长保健

慢性病随访

开处方药

中西医诊治

个性化健康评估

健康咨询

其他

Q37:您是否知道您的签约医生是谁？

知道

不知道

Q38:当有医疗服务需求时，您是否容易找到签约医师?

容易

不容易

Q39:您是否知道签约家庭医生后享受的优惠措施？

知道

不知道

Q40:签约后您认为家庭医生式服务存在的问题有?（多选）

服务项目偏少

等候时间长

交流时间少

服务态度不好

医疗效果一般

其他

Q41:请您对以下家庭医生签约服务进行评价

医疗水平

医疗环境

医疗收费

服务态度

医疗项目

交流时间

就医时间

医保报销

总体评价

Q42:您对家庭医生签约服务还有何建议？

填空1

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