贵州省易地扶贫搬迁安置社区老年人居家养老服务需求调查问卷 - 问卷调查调研模板

:您好！非常感谢您能抽出宝贵的时间参与我们此次的问卷调查。我是在读大学生，目前正在进行一项社区居家养老问题的调查工作，旨在了解社区养老现状和养老需求有关情况，以此针对老年生活社区如何提供便利的服务、丰富的娱乐生活提出建议。我们诚挚邀请您参与我们的本次问卷调查活动，本项调查采取不记名方式，数据结果仅用于统计分析。（请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”）

Q1:1．您的性别：

男

女

Q2:2．您的年龄：

60-69岁

70-79岁

80岁以上

Q3:3．您的身体状况：

能够自理

部分自理

不能自理

Q4:4．您的文化水平：

未上过学

小学

初中

高中（中专）本科（大专）以上

Q5:5．您的子女数量：

无

1个

2个

3个以上

Q6:6．您的经济来源：

退休工资（或养老金）

子女提供生活费

养老保险

其它

Q7:7．您现在是否有医疗保险？

有，农村医疗保险

有，城镇医疗保险有

其他商业医疗保险

Q8:10.您现在的居住情况是

自己单住

夫妻同住

和子女

成年孙辈一起住和未成年孙辈一起住

其它

Q9:11．您在家中日常由谁来照顾？

没人照顾，自己照顾自己

与老伴相互照顾

靠儿子或孙儿女照顾雇保姆照顾

社区或其他养老服务机构

Q10:12．当您面临养老问题时，您偏向那种养老方式？

传统养老，受传统观念影响，享受儿孙绕膝的生活氛围传统养老

养老院养老，转移生活的重心、拥抱新生活又或是不想给孩子添麻烦

社区居家养老，因为社区养老结合了以上两种养老方式

Q11:13．您家人在照顾您的生活照料方面可能存在哪些问题？［多选题］

经济条件限制工作忙

没时间孝心缺失

没有耐心和细心

平时离家远

其他

Q12:14．下列哪些方面使您目前感觉较为困扰？

经济困难

起居生活饮食卫生无人照料自己

多有疾病和子女关系不好

娱乐文化活动太少

常感觉寂寞无聊家务事情繁重

为后代的事情操心住房困难

外出不便

医疗康体活动不方便其它

无

Q13:15．您感觉您在平时生活中急需要哪些养老服务项目？【可多选】

生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）

医疗保健

日托服务（如日托站等）紧急救助

休闲娱乐活动

老年人学习培训

参与社会活动

心理护理（聊天解闷，心理开导等）身体锻炼

其它

无

Q14:16．您所在的小区有哪些公共设施

健身器材

社区医院

老年人活动中心其它

目前没有

社工站

Q15:17．您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？

每天都很充实，感觉老年生活很幸福

虽然衣食无忧，但无事可做

常感寂寞无聊人老体衰

烦心事多，感觉生活没什么意

其它

Q16:18．总体上来讲，您对您当前的老年生活状况如何评价？

非常满意

基本满意

说不清楚

不满意非常不满意

Q17:19．您知道社会工作者吗？

深刻了解

基本了解

了解不多

完全不了解

Q18:20．您是否接受过社会工作者提供的养老服务？

是

否

Q19:21．您对社会工作者提供的养老服务是否满意

满意

一般

不满意

Q20:22．您希望社会工作为居家养老提供哪些服务？［多选题］

医疗保健

日常照料

社区文化活动

心理咨询及情绪疏导

定期陪伴、精神慰藉

老年人法律咨询服务链接资源获取帮助

其他