12月2-8日 巴厘岛游学——“喜乐智慧”之谈“情”说“爱”工作坊报名表

Q1:姓名（真实姓名+喜乐名[若有]）

Q2:性别

Q3:手机号码

Q4:邮箱

Q5:护照号

Q6:所在地（国家+城市+地区）

Q7:年龄

Q8:工作职位

:分割线

:良好互动了解

Q9:您是通过认证的喜乐瑜伽教师吗？

Q10:您是否参加过源淼老师的工作坊？

Q11:您是通过何种途径了解本次巴厘岛游学讯息？（可多选）

Q12:您参加本次工作坊的初衷是？

Q13:在巴厘岛游学进行过程中，为了您自己的利益最大，您是否同意并遵守以下规范？1) 尊重学员、老师和工作人员，不以自己的个人行为干扰他人的正常学习、授课、工作。2) 遵守巴厘岛游学的作息时间，不无故迟到早退。3) 巴厘岛游学进行过程中，未经工作人员允许，不得录音、录像、拍照。4) 为了保护全体学员的隐私，请保证不会将巴厘岛游学中的个案部分在外宣传。

:分割线

:健康状况调查以下信息非常重要，请您务必如实填写，我们将以此判断您的健康状况，决定您是否适合参加本次游学：

Q14:1. 您是否有健康方面的问题，如糖尿病、心脏病、癫痫症、高血压，或传染病,如肝炎、肺结核、伤寒、爱滋病或带原者，或者是否做过大手术？

Q15:2.您是否曾被诊断有严重的情绪障碍或心理问题，如焦燥、惶恐、沮丧或人格分裂等？

Q16:3.您现在或最近两年内有没有服食任何酒类或成瘾性用品，如安非他命、巴比妥酸盐、古苛碱或其它麻醉品等 ?

Q17:4.您现在或最近两年内有没有服用过医生处方的药品?

Q18:5.您有其他需要我们特别注意的健康上的问题吗？

:分割线

:旅行保险购买[图片]为保证此次游学的安全，请报名的家人务必在去巴厘岛之前将旅行保险准备好，并将截图发送给报名人员进行确认。

Q19:您是否已经购买了旅行保险？

:分割线

:声明：（1）本人自愿参加2018年日12月2日-12月8日“喜乐智慧 巴厘岛游学”工作坊。（2）本人了解此工作坊是一个认真严肃的课程；同意在游学进行期间停留在课程指定地点的范围之内，并遵守所有规定。（3）本人了解此次游学内容多、强度大，对身心健康的要求比较高，并在此声明：自己的身心健康状态适合参加此次工作坊；如有因工作坊的内容或强度而导致身心不能适应之处，自愿承担一切后果。（4）以上所填写的资料是真实的。

:分割线

:此报名表上面的信息仅限于为此次招生服务，绝无泄漏危险。[图片]巴厘岛欢迎大家的到来！报名咨询：无求 15059189305（微信同号）

Q20:签名（真实姓名）

Q21:报名日期