药店选址调查问卷 - 问卷调查调研模板

:您们好！我们是重庆三峡医药高等专科学校的学生，我们最近正在对各类药店选址进行调查问卷，特请您作为我们的访问对象，希望你能在百忙之中抽出一点时间回答我们提出的问题。对于您的合作，我们表示衷心感谢！

Q1:1.您的年龄是?

A.18-35岁

B.35-60岁

B.60-75岁

C.75岁以上

Q2:2.您的家庭总人数?

A.1人

B.2人

C.3人

D.4人

D.4人以上

Q3:3.您的职业是?

A.技术工人

B.公务员

C.教师

D.医务工作者

E.服务员

F.自主创业

G.其他______

Q4:4.您收入是多少？

A.4000元以内

B.4000-5000元

C.5000-7000元

D.7000元以上

Q5:5.距离您家最近的药房大约多远？

A.500米以内

B.1000米以内

C.1500米以内

Q6:6.您平时多久购买一次药品？

A.一个星期

B.半个月

c.一个月到三个月

D.三个月以上

Q7:7.您一次购买药的金额是多少？

A.50元以内

B.50-100元

C.100-200元

D.200元以上

Q8:8.你经常去哪里地方买药？

A.商业中心

B.社区型商圈

C.工作区附近

D.家附近

E.学校

F.其他_______

Q9:9.您家中有哪些类型常备药？

A.感冒类

B.儿童类

C.消化类

D.皮肤类

E.消炎药

F.呼吸道用药

G.跌打损伤

H.其他________

Q10:10.您平时购药的方式？

A.医院

B.药房

C.诊所

D.网上药店

Q11:11.您购买药品的依据是?

A.医生推荐

B.药店人员介绍

C.自行购买

D.朋友推荐

E.广告宣传

F.其他_________

Q12:12.您常去哪些药店购买药品?

A.一心堂

B.福生堂

C.健之佳

D.万和药房

E.红太阳药房

F.其他_______

Q13:13.您为什么去该药房买药呢?

A.距离近

B.服务好

C.药品齐全

D.价格合适

E.店内环境好

F. 其他_______

Q14:14.您希望药房开展哪些服务?

A.提供饮用水

B.免费测血压

C.提供休息椅

D.中药打粉、切片服务

E.其他_______

Q15:15.您心中的福生堂是什么样子的?

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Q16:16. 您对福生堂药店的期望和建议?

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衷心感谢您能在百忙之中参与本次问卷，祝您身体健康，生活愉快