老年人调研问卷
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老年人调研问卷
您好，我们是射埠镇社工站社工，非常感谢您能在百忙之中接收关于老年人服务需求的调查问卷。此问卷将为我们2024年针对老年人开展服务提供重要的依据和资料。
Q1:您的性别：
A、男
B、女
Q2:您的年龄：
A、61-65
B、66-70
C、71-75
D、75以上
Q3:您目前的居住情况：
A、独居
B、与子女、亲友同居
C、与配偶同居
D、在养老院生活
Q4:您的身体健康状况：
A、健康
B、有慢性病、但生活能自理
C、有比较严重的疾病，需要适当帮助
D、失能
Q5:您目前的生活费来源：
A、子女或亲属
B、退休金
C、基本养老金
D、低保或政府补贴
E、其他
Q6:您进行身体锻炼的时间：
A、从不
B、偶尔
C、经常
D、每天
Q7:您平时有什么娱乐生活：
A、看电视
B、收音机
C、社区活动
D、其他
Q8:您近期会感到焦虑、紧张或烦躁吗？
A、比较频繁
B、有时
C、完全不会
D、没有过
Q9:您是否经常担心下列问题？（多选题）
A、没有生活来源
B、收入少(如退休金低)
C、身体不好
D、生病没有钱治
E、看病没有人陪
F、需要时没有人服侍
G、子女不孝
H、担心小辈的前途（如工作或受教育的问题）
I、住房问题
J、对老人的歧视
K、其他（请注明）
Q10:当您在生活中遇到烦心事的时候，您通常会向谁倾诉？
A、老伴
B、儿子或儿媳
C、女儿或女婿
D、（外）孙子女
E、兄弟姐妹或其他亲属
F、朋友
G、村（居）委会干部
H、邻居
I、没人可以倾诉
Q11:您对您目前的生活状况感到满意吗？
A、非常满意
B、比较满意
C、不太满意
D、非常不满意
Q12:您对身体健康方面的需求有哪些？
A、村卫生室上门日常检查
B、健康讲座
C、陪同就医
D、协助买药
Q13:您需要心理健康方面的帮助吗？
A、需要
B、不需要
Q14:（填空题）您觉得您目前的生活有哪些困难，想参加什么类型的活动？
填空1
Q15:（填空题）您对所在乡镇的长者服务还有哪些意见和建议？
填空1
Q16:您是否方便留下联系电话？
A、是
B、否
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