用于两次以上

:一、基本情况

Q1:1.（单选）你的年龄

Q2:2.（单选）你的性别

Q3:3.（单选）你的健康状况如何？

Q4:4.（单选）你的受教育程度

Q5:5.（单选）你是第几次受到刑事处罚？

Q6:6.（单选）你上一次刑满距此次犯罪时间有多久？

Q7:7.（单选）你的原生家庭情况是怎样的？

Q8:8.（单选）你在学校读书期间表现情况？

Q9:9.（单选）你是否有过吸毒经历？

:二、犯罪与刑罚情况

Q10:10.（单选）你此次因犯何种罪名受到刑事处罚？

Q11:11.（单选）你被判处何种刑罚？

Q12:12.（单选）你的犯罪行为是否发生在“三年疫情”期间？

Q13:13.（单选）你上一次因犯何罪受到刑事处罚？

Q14:14.（单选）你上一次被判处何种刑罚？

Q15:15.（单选）你上一次犯罪后是在哪里服刑？

Q16:16.（单选）在犯罪时，你是否知道自己正在从事的行为属于违法犯罪行为？

Q17:17.（多选）你认为以下哪些原因是导致你此次犯罪的主要原因？

Q18:18.（多选）你对再次自己受到刑罚处罚这件事有什么想法？

Q19:三、对犯罪附随后果的认识与态度

Q20:19.（单选）在上一次犯罪时，你正从事何种职业？

Q21:20.（单选）在犯罪之后你是否有接受过安置帮教？

Q22:21.（单选）如果近期将开展安置帮教活动，你希望参与哪项活动并长期坚持？

Q23:22.（单选）出狱后，你的职业规划是什么？

Q24:23.（单选）出狱后，如果你去应聘某项工作，你认为自己是否会因为曾受到刑事处罚而被用人单位区别对待？

Q25:24.（单选）在日常生活与工作中，亲戚、朋友、同事等周围人是否会因为知道你涉嫌犯罪或受过刑事处罚，而对你存在偏见、刻意躲避等歧视行为？

Q26:25.（单选）你认为现在社会一般公众对于罪犯回归社会的态度是怎样的？

Q27:26.（单选）犯罪或受到刑罚处罚这件事，对你造成了多大的心理负担？

Q28:27.（单选）由于你受到刑罚处罚，这对你与你的配偶、父母或子女等之间的关系产生了多大程度的伤害？

Q29:28.（多选）由于你受到刑罚处罚，这对你的配偶、父母或子女产生了哪些负面影响？

Q30:29．（单选）现在，你是否觉得自己与社会脱节？

Q31:30.（多选）你认为以下哪些因素会在出狱后影响自己融入社会？