南充市第四人民医院健康管理中心健康体检自测问卷

Q1:姓名：

Q2:性别：

Q3:年龄：

Q4:民族：

Q5:联系电话：

Q6:居住地：

Q7:婚姻状况：

Q8:文化程度：

Q9:职业：

Q10:您多久做一次体检？

Q11:您上次体检是什么时候？

Q12:您的生活规律吗？

Q13:您的饮食规律吗？

Q14:健康史-家族史：您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？

Q15:疾病类型：

Q16:健康史-现病史：您是否患有明确诊断的疾病或异常？

Q17:疾病史：

Q18:健康史-手术史：您是否进行过手术？

Q19:手术史：

Q20:生活习惯-是否吸烟：

Q21:吸烟史（多少年）：

Q22:生活习惯-是否饮酒：

Q23:饮酒史（多少年）：

Q24:目前躯体症状（最近三个月）：