安德森（MD Anderson）症状问卷（MD ASI—TCM）

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次调查答题，使我们能更清楚地了解您的症状有多严重？以及您的症状干扰您生活的程度？以便我们康复我专家更好地为您服务，快速有效地走向成功康复之路！现在我们就马上开始吧！康复乐园祝您早日康复！也欢迎您加入康复乐园大家庭，共抗病魔！

Q1:姓名

选项1

Q2:手机

选项1

Q3:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:您目前的职业是？

在校学生

政府/机关干部/公务员

企业管理者（包括基层及中高层管理者）

普通职员（办公室/写字楼工作人员）

专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）

普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）

商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）

个体经营者/承包商

自由职业者

农林牧渔劳动者

退休

暂无职业

其他职业人员（请注明）

Q5:您的疾病（病种）

填空1

:第一部分：您的症状有多严重？患者常有疾病本身或治疗相关引起的各种症状。我们想知道您在过去的24小时中，下列症状的严重程度。请在下列每一项从0（无症状）至10（能想象的最严重程度）之间选择一数字以表示症状的严重程度。

Q6:下列症状的严重程度

1. 您疼痛最严重的程度为？

2. 您疲劳（乏力）最严重的程度为？

3. 您恶心最严重的程度为？

4. 您睡眠不安最严重的程度为？

5. 您苦恼（心烦）最严重的程度为？

6. 您气短最严重的程度为？

7. 您健忘最严重的程度为？

8. 您胃口最差的程度为？

9. 您瞌睡（昏昏欲睡）最严重的程度为？

10. 您口干最严重的程度为？

11. 您悲伤感最严重的程度为？

12. 您呕吐最严重的程度为？

13. 您疼痛麻木感最严重的程度为？

14. 您出汗最严重的程度为？

15. 您怕冷最严重的程度为？

16. 您便秘最严重的程度为？

17. 您感觉口苦最严重的程度为？

18. 您咳嗽最严重的程度为？

19. 您感觉心慌最严重的程度为？

20. 您手足心热最严重的程度为？

:第二部分：您的症状干扰您生活的程度？各种症状经常干扰我们的感觉和活动，在过去24小时，您的症状对以下各项目的干扰程度如何？请选择0（症状未带来干扰）到10（症状带来严重干扰）表示每个项目受症状干扰的程度。

Q7:请您对以下各行内容进行评价

21. 一般活动？

22. 情绪？

23. 工作（包括家务劳动）？

24. 与他人的关系？

25. 走路？

26. 生活乐趣？

Q8:您的地址

省份

城市

区/县

详细地址

安德森（MD Anderson）症状问卷（MD ASI—TCM）

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