排查登记表

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Q1:班级

填空1

Q2:学生姓名

填空1

Q3:学生主要表现

吸烟、喝酒

多次旷课、逃学

无故夜不归宿、离家出走

沉迷网络

与社会上具有不良习性的人交往，组织或参加实施不良行为的团伙

进入法律法规规定未成年人不宜进入的场所

参与赌博、变相赌博，或者参加封建迷信、邪教等活动

阅览、观看或者收听宣扬淫秽、色情、暴力、恐怖、极端等内容的读物、音像制品或者网络填写

其他不利于未成年人身心健康成长的不良行为

学生无上述表现

Q4:严重不良行为，《预防未成年人犯罪法》第38条规定的严重不良行为。

结伙斗殴，追逐、拦截他人，强拿硬要或者任意损毁、占用公私财物等寻衅滋事行为

非法携带枪支、弹药或者弩、匕首等国家规定的管制器具

殴打、辱骂、恐吓，或者故意伤害他人身体

盗窃、哄抢、抢夺或者故意损毁公私财物

传播淫秽的读物、音像制品或者信息等

卖淫、嫖娼，或者进行淫秽表演

吸食、注射毒品，或者向他人提供毒品

参与赌博赌资较大

其他严重危害社会的行为

学生无上述不良行为

Q5:家庭情况，从以下情形中选择一个填报。

留守儿童

单亲家庭

父母离异

重组家庭

孤儿

低收入家庭

抚养人受教育水平较低

与父母关系不融洽

家庭成员有不良行为

无人监管或监管不力

无上述情况

Q6:学生身体情况表现

精神疾病

心理疾病

身体或心理异质

身体健康

Q7:上、放学交通工具。从以下情形中选择一个填报

汽车接送

摩托车接送

电动车接送

自行骑摩托车

自行骑电动车

自行骑自行车

步行

寄宿生

Q8:户籍地（身份证户籍）

填空1

Q9:现住家庭祥址（详细到门牌号）

填空1

Q10:监护人姓名

填空1

Q11:与未成年人关系

填空1

Q12:监护人职业

填空1

Q13:与学生共同生活人员

填空1

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