儿童评估基本资料

儿童完整能量评估是根据瑞典的布隆贝格医生韵律运动训练的始创人布隆贝格医生的40多年行医经验，以及陈博士在华的经验编制而成的。感谢阁下进行儿童能量完整评估。为更精准、更确切地配一个综合的方案给阁下，请阁下填写以下基本信息。

:一、孩子基本资料

Q1:儿童姓名

选项1

Q2:儿童性别

男

女

Q3:儿童年龄

选项1

Q4:儿童出生日期

日期

Q5:目前居住城市

填空1

填空2

Q6:是否曾参加过任何形式的韵律运动训练?

是

否

:二、家庭情况

Q7:母亲姓名

选项1

Q8:父亲姓名

选项1

Q9:母亲怀孕时的年龄?

选项1

Q10:怀孕时父亲的年龄？

选项1

Q11:母亲怀孕时是否有一份工作?

有

沒有

Q12:母亲当时的职业是？

在校学生

政府/机关干部/公务员

企业管理者（包括基层及中高层管理者）

普通职员（办公室/写字楼工作人员）

专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）

普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）

商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）

个体经营者/承包商

自由职业者

农林牧渔劳动者

退休

暂无职业

其他职业人员（请注明）

Q13:父亲当时的职业是？