患者家属调查问卷

:一、基本信息

Q1:1.您的性别：

A. 男

B. 女

Q2:2.您的年龄：

A.20-30

B.31-40

C.41-50

D.51-60

E.61以上

Q3:3.您与患者的关系：

A. 配偶

B. 子女

C. 父母

D. 其他（请注明）______

Q4:4.您的职业：

A. 公务员/事业单位人员

B. 企业职工

C. 个体经营者

D. 农民

E. 无业/退休

F. 其他（请注明）______

Q5:5.您的家庭月收入水平：

A. 3000 元以下

B. 3001 - 5000 元

C. 5001 - 8000 元

D. 8001 - 10000 元

E. 10000 元以上

Q6:6.您的亲属接受安宁疗护服务的机构类型：

A.三级医院

B.二级医疗机构

C.社区卫生服务中心

D.护理院

E.专门的安宁疗护中心

F.居家安宁疗护

G.其他（请注明）

:二、安宁疗护服务模式满意度与改进建议

Q7:1.您认为所在城市的安宁疗护服务模式是否注重多学科协作？

A.非常注重

B.比较注重

C.一般

D.不太注重

E.完全不注重

Q8:2.您是否了解并参与了“全人、全家、全程、全队、全社区”的全方位医疗关怀和服务？

A.完全了解并参与

B.了解但未完全参与

C.听说过但不太了解

D.完全不了解

Q9:3.您对所在城市安宁疗护服务的覆盖范围是否满意？

A.非常满意

B.比较满意

C.一般

D.不太满意

E.完全不满意

Q10:4.您是否感受到服务机构提供了身体、心理、社会和精神层面的全方位支持？

A.完全感受到

B.大部分感受到

C.部分感受到

D.很少感受到

E.完全未感受到

Q11:13.您是否了解所在城市对安宁疗护团队进行了专业培训？

A.非常了解

B.了解一些

C.不太了解

D.完全不了解

Q12:5.您对安宁疗护团队的专业素质和服务能力是否满意？

A.非常满意

B.比较满意

C.一般

D.不太满意

E.完全不满意

Q13:6.您认为所在城市的安宁疗护服务在哪些方面可以进一步改进？（可多选）

A.服务范围

B.服务质量

C.专业培训

D.人文关怀

E.其他（请注明）

Q14:7.如果您的亲属接受了居家安宁疗护服务，请评价其服务质量：

A.非常满意

B.比较满意

C.一般

D.不太满意

E.完全不满意

Q15:8.您认为居家安宁疗护服务在哪些方面可以进一步改进？（可多选）

A.服务响应速度

B.专业人员配备

C.药品与设备供应

D.人文关怀

E.其他（请注明）

Q16:9.您对所在城市的安宁疗护服务总体评价如何？

A.非常满意

B.比较满意

C.一般

D.不太满意

E.完全不满意

:10.您对提升安宁疗护服务质量有哪些建议或意见？

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