社区人员疫苗接种排查表

欢迎您参与本次疫苗接种排查，请您如实填写以下信息。

Q1:您的住址（单选）

9号楼

10号楼

11号楼

12号楼

13号楼

14号楼

15号楼

16号楼

Q2:您家庭实际居住人口（单选）

1 - 2人

3 - 4人

5 - 6人

7 - 8人

8人以上

Q3:请填写实际居住家庭成员疫苗接种信息（填空），未接种疫苗的不用写“接种剂次”和“接种时间”。

填空1

Q4:户主姓名（填空）：{***}

填空1

Q5:户主手机号（填空）：{***}

填空1

Q6:户主身份证号（填空）：{***}

填空1

Q7:您最近一次接种疫苗的日期是什么时候

填空1

Q8:您对社区疫苗接种组织工作的评分是（评分，1 - 10分）

选项1

Q9:您是否愿意推荐社区的疫苗接种服务给他人（NPS，0 - 10分）

选项1

Q10:您所在社区疫苗接种点的地址是

选项1

Q11:您一般选择什么时间去接种疫苗

选项1

Q12:请在此处签名确认信息真实性

选项1

社区人员疫苗接种排查表

介绍

本模板旨在提供社区疫苗接种情况排查方案。帮助您掌握居民住址、了解家庭人口、统计接种信息，适合社区工作者全面掌握社区疫苗接种状况。

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4个月前

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