社会影响量表SIS（糖尿病）
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本模板旨在开展糖尿病社会影响相关调研。帮助您了解患者身体状态、照顾者态度、疾病对社交经济影响，适合医疗研究机构掌握糖尿病患者综合情况。 标签
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2个月前
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社会影响量表SIS（糖尿病）
欢迎您参与本次问卷调查。
Q1:您的性别？
男
女
Q2:您的年龄？
40岁
≥40岁
Q3:您的居住地？
一线城市
二线城市
三线及以下城市
Q4:您的文化程度？
小学及以下
初中或技校
本科及以上
Q5:主要照顾者？
父母
伴侣
兄弟姐妹
家政人员
Q6:主要照顾者对糖尿病接受程度？
完全能接受
比较不能接受
有点不能接受
基本/完全不能接受
Q7:自觉身体状态改变程度？
极其明显
比较明显
稍有感觉
基本/完全没改变
Q8:患者自我管理糖尿病程度？
完全自主管理
需要他人提醒
完全依靠他人管理
Q9:低血糖发生频率？
频繁发生
偶尔发生
从未发生
Q10:这个病带来的经济困难影响了我的自我感受？
非常赞同
赞同
不赞同
非常不赞同
Q11:这个病已经影响了我的社交活动？
非常赞同
赞同
不赞同
非常不赞同
Q12:我的朋友因为我的病而疏远我？
非常赞同
赞同
不赞同
非常不赞同
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