髋关节置换术后患者康复问卷
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本模板旨在提供髋关节置换术后康复情况调研方案。帮助您了解患者康复进度、疼痛状况、活动能力恢复情况，适合医疗人员评估患者康复效果。 标签
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4个月前
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髋关节置换术后患者康复问卷
我们十分关注您髋关节置换术后的康复情况，问卷上的每一个问题都需要您亲自回答。请在每个问题给出的选项中，选出您认为最合适的答案。
Q1:您术后第一次尝试站立是在术后第几天？
填空1
Q2:您目前每天进行康复训练的时长大概是多久？
填空1
Q3:您最近一次复查的日期是什么时候？
填空1
Q4:您在康复过程中，使用过哪些辅助器具？
填空1
Q5:您目前居住的地方楼梯多吗？
填空1
Q6:以下哪一项能够最准确描述你在过去三个月所感受到的髋关节疼痛？
无疼痛
轻微
中等
中等至严重
严重
Q7:以下哪一项能够最准确描述你在过去一周所感受到的髋关节疼痛？
无疼痛
轻微
中等
中等至严重
严重
Q8:总体来说，在过去三个月期间你有感到十分焦虑吗？
完全没有
小部分时间
有时
大部分时间
全部时间
Q9:如果你必须在髋关节维持现状不变的情况下继续生活，你会有什么感受？
十分愉快
某种程度上愉快
没有愉快或不愉快
某种程度不愉快
十分不愉快
Q10:你现在的日常活动能力如何？
只能在室内缓慢走动
可以在室内自由活动，但外出困难
能进行短距离的户外行走，如去小区附近
能进行中等距离的活动，如步行去超市
活动基本不受限制
Q11:你在穿着裤子后的腿部外观如何？（因为髋关节置换可能对腿部外观有一定影响）
很好
好
可以接受
差劲
十分差劲
Q12:在过去三个月期间你曾感到十分沮丧以至于任何事物也不能让你开心吗？
总是
经常
有时
很少数时间
完全没有
Q13:你在休息时髋关节有疼痛吗？
总是有
经常有
有时有
很少数时间有
完全没有
Q14:你现阶段在工作单位/学校的活动能力为多少？
正常的100%
正常的75%
正常的50%
正常的25%
正常的0%
Q15:以下哪一项最能够描述你髋关节周围的外观？
很好
好
可以接受
差劲
十分差劲
Q16:下列哪一项最能准确地描述你因髋关节疼痛而所需要服用的药物情况？
一般止痛药（每星期服用一次或更少）
一般止痛药（天天服用）
特效止痛药（每星期服用一次或更少）
特效止痛药（天天服用）
其他
Q17:你的髋关节疼痛是否影响你上下楼梯的能力？
没有影响
少许影响
有时有影响
经常有影响
总是有影响
Q18:总体来说，你在过去三个月期间感到安宁和平静吗？
一直
大多数时间
有时
很少数时间
完全没有
Q19:你是否感到你髋关节的状况对你的人际关系构成影响？
没有影响
少许影响
某种程度上有影响
很大程度上有影响
非常有影响
Q20:你或你家人是否因为你髋关节的问题而在经济方面遇到困难？
没有
很大程度上有
某种程度上有
少许
Q21:总体来说，在过去三个月时间你是否感到失落和灰心？
完全没有
很少数时间
有时
经常
绝大多数时间
Q22:在过去一个月时间你是否因髋关节疼痛而向学校/公司请假？如有，共有多少天？
零天
一天
两天
三天
四天或以上
Q23:你髋关节的状况是否阻碍你和家人/朋友外出游玩？
从来没有
很少数时间
有时
经常
总是
Q24:你现在髋关节的状况是否让你觉得自己对异性（伴侣）仍有吸引力？
是，很有吸引力
是，某种程度上有吸引力
可能有，也可能没有
否，没有什么吸引力
否，完全没有吸引力
Q25:总体来说，你有在过去的三个月里感到愉快吗？
完全没有
很少数时间
有时
大多数时间
所有时间
Q26:你对你髋关节治疗的成效感到满意吗？
十分满意
满意
满意，也可能不满意
不满意
非常不满意
Q27:如果你的髋关节再次遇到同类情况你是否接受同样的治疗？
一定会
可能会
不清楚
可能不会
一定不会
Q28:感谢您的配合，若您有任何意见或想法，请填写在下面的空白处：1. 填空1
填空1
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