新冠疫苗预约登记

请填写以下预约信息。

Q1:身份证号

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Q2:姓名

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Q3:联系手机

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Q4:预约日期

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Q5:请选择一个离您最近的接种点

医院接种点甲

医院接种点乙

体育馆临时接种点

Q6:您是否有免疫系统疾病

是

否

Q7:您之前是否接种过新冠疫苗

是

否

Q8:您通常会在完成第几针接种后选择加强针

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Q9:您希望通过什么渠道获取新冠疫苗接种信息

政府官方平台

接种点公告

新闻媒体

单位通知

Q10:您对新冠疫苗接种注意事项的熟悉程度（1 - 5分，1分表示非常不熟悉，5分表示非常熟悉）

选项1

Q11:您的家庭住址

选项1

Q12:请您在此处签名

选项1

新冠疫苗预约登记

介绍

本模板旨在提供新冠疫苗预约登记的有效方案。帮助您便捷登记信息、选择接种点、获取接种资讯，适合有疫苗接种需求的人群完成疫苗预约登记。

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2个月前

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