XX社区公共服务需求调查问卷

（本问卷仅用于改进社区服务，所有信息严格保密）

Q1:您是否属于本社区常住居民？

是

否

Q2:您的自然村归属：

XX自然村

XX自然村

XX自然村

Q3:您的性别：

男

女

其他

Q4:您的出生年份：

填空1

Q5:您的婚姻状况：

未婚

已婚

离异

丧偶

Q6:您的政治面貌：

群众

共青团员

中共党员

民主党派

Q7:您家是否有成员外出务工？

无

1人

2人

3人及以上

Q8:您最常使用的三项社区服务是？（多选，不超过3项）

老年食堂

儿童托管

卫生室

文体活动室

纠纷调解

就业帮扶

其他（请注明）

Q9:对现有服务的满意度评分（1-5分，越高越满意）：

选项1

Q10:您认为最需要新增的服务是？

社区食堂

日间照料中心

四点半课堂

技能培训

快递代收点

其他

Q11:您希望哪些服务可以上门办理？（多选）

医保缴费

证件办理

家电维修

健康体检

其他

Q12:您能接受的增值服务费用标准是？

完全免费

每次≤10元

每月≤50元

Q13:如果社区组织以下活动，您会参加的是？（多选）

广场舞比赛

亲子手工课

防诈骗讲座

种植培训

其他

Q14:您认为社区最需要改善的方面是？

填空1

Q15:如需反馈结果，请留下电话：

填空1

XX社区公共服务需求调查问卷

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