农村留守老人健康服务供需错配现状调查

尊敬的受访者：您好！我们正在进行一项关于农村留守老人健康服务供需情况的调研，旨在了解当前农村养老服务的现状及需求。您的回答将为我们提供宝贵的数据支持。本问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，感谢您的配合！

Q1:您的性别是？

A. 男

B. 女

Q2:您的年龄是？

A. 60-65岁

B. 66-70岁

C. 71-75岁

D. 76岁及以上

Q3:您的教育程度是？

A. 未接受正规教育

B. 小学

C. 初中

D. 高中及以上

Q4:您目前的主要经济来源是？

A. 子女赡养

B. 养老金

C. 务农收入

D. 政府补贴

E. 其他（请注明）

Q5:您目前患有哪些慢性病？

A. 高血压

B. 糖尿病

C. 心脑血管疾病

D. 骨关节疾病

E. 其他（请注明）

Q6:您所在村/社区是否有以下健康服务设施？

A. 村卫生室

B. 乡镇卫生院

C. 养老服务中心

D. 康复理疗室

E. 都没有

Q7:您最需要的健康服务是？

A. 定期体检

B. 慢性病管理

C. 康复护理

D. 健康教育

E. 心理疏导

Q8:您能接受的健康服务自费金额是？

A. 50元/月以下

B. 50-100元/月

C. 100-200元/月

D. 200元以上/月

Q9:您主要通过什么方式获取健康服务？

A. 村卫生室

B. 乡镇卫生院

C. 县级医院

D. 自行购药

E. 很少就医

Q10:您认为当前健康服务存在的主要问题是？

A. 医疗点距离远

B. 医生水平有限

C. 药品不齐全

D. 费用太高

E. 服务态度差

Q11:您与子女的联系频率是？

A. 每天

B. 每周1-2次

C. 每月1-2次

D. 很少联系

Q12:子女对您健康方面的关心程度是？

选项1

Q13:您是否参加过村/社区组织的健康活动？

A. 经常参加

B. 偶尔参加

C. 从未参加

Q14:您希望政府或社区提供哪些养老支持？

A. 增加医疗服务点

B. 提高养老金

C. 组织健康活动

D. 提供上门服务

E. 其他（请注明）

Q15:您对改善农村养老服务的建议是？

填空1

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