老年人日常饮食习惯调研问卷
介绍
本模板旨在提供老年人日常饮食习惯与营养需求的标准化调研方案。帮助您评估咀嚼功能、分析营养偏好、了解饮食困难，适合社区健康中心、养老机构和营养研究单位开展精准的老年健康服务规划。 标签
关于
1周前
更新
0
频次
22
题目数
分享
有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
老年人日常饮食习惯调研问卷
您好！这是一份关于老年人日常饮食习惯的匿名调查问卷，旨在了解老年朋友在饮食方面的偏好与习惯。您的回答将帮助我们更好地理解老年群体的营养需求，为相关健康服务提供参考。问卷大约需要10分钟完成，感谢您的参与！
Q1:请问您的年龄属于以下哪个区间？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
Q2:您的牙齿咀嚼功能总体感觉如何？
很好，可以正常咀嚼大部分食物
一般，需要避免较硬的食物
较差，主要依赖软烂或流食
Q3:您日常饮食中，主要考虑哪些方面？（可多选）
食物是否软烂易嚼
口味是否清淡少盐少油
营养是否均衡
食物是否容易消化
烹饪是否方便
其他
Q4:您每天的主食（如米饭、面条、馒头等）通常是什么样的口感？
和普通米饭/面食一样
煮得比普通人吃的稍软一些
煮得非常软烂，接近粥或糊状
Q5:您对肉类（如猪肉、鸡肉、鱼肉）的处理和烹饪方式通常是？
切成小块直接烹饪
剁成肉末或肉馅
炖煮得非常软烂
较少食用肉类
Q6:您每天摄入蔬菜的主要形式是？
炒菜或凉拌，保持一定脆度
炖煮得比较软
切得很碎或做成菜泥
榨成蔬菜汁
Q7:您对日常饮食的咸味（盐分）偏好是？
喜欢咸一点，和以前一样
比年轻时吃得淡一些，但还能接受普通咸度
非常注意，吃得非常清淡
遵医嘱严格控制盐分
Q8:您对日常饮食的油腻程度（用油量）偏好是？
喜欢油香，和以前一样
比年轻时用油少一些
非常注意，吃得非常清淡少油
遵医嘱严格控制脂肪摄入
Q9:为了补充营养，您会特意食用或饮用哪些食物？（可多选）
牛奶、酸奶等奶制品
鸡蛋
豆制品（豆腐、豆浆等）
营养补充剂（如蛋白粉、维生素等）
坚果、芝麻糊等
骨头汤、鱼汤等
没有特意补充
Q10:您每天喝水的总量大约是多少？
少于500毫升
500-1000毫升
1000-1500毫升
1500毫升以上
Q11:您是否有规律的加餐习惯（如上午、下午或睡前）？
是，每天固定加餐1-2次
偶尔加餐，不固定
很少或从不加餐
Q12:如果您有加餐，通常会选择什么？（可多选）
水果
牛奶、酸奶
糕点、饼干
坚果
粥、汤
专门的营养品
不适用（无加餐习惯）
Q13:您认为自己的日常饮食能满足身体营养需求吗？
完全能满足
基本能满足
不太能满足
完全不能满足
Q14:您在准备或选择食物时，遇到的主要困难有哪些？（可多选）
牙齿不好，很多食物吃不了
胃口不好，吃不下
不知道吃什么有营养
烹饪过程太麻烦或费力
独居，做饭没动力
经济条件限制
没有明显困难
Q15:您主要通过什么渠道获取健康饮食知识？
电视、广播
子女或家人告知
社区宣传、健康讲座
医生或营养师建议
手机、互联网
报刊、书籍
很少关注
Q16:如果1分表示“非常不喜欢”，5分表示“非常喜欢”，您对“软烂、易消化”的食物接受度如何？
分数
标签
Q17:您是否愿意尝试为老年人专门设计的“营养软食”或“匀浆膳”（将多种食物打碎混合，营养均衡且易吞咽）？
非常愿意尝试
可以尝试看看
不太愿意，更习惯传统食物
完全不愿意
Q18:关于改善老年人日常饮食（包括营养、口感、便利性等方面），您有什么具体的建议或期望？
填空1
Q19:您目前的居住情况是？
与配偶/伴侣同住
与子女等同住
独居
养老机构
Q20:您日常的一日三餐主要由谁负责准备？
自己准备
配偶/伴侣准备
子女/家人准备
保姆或钟点工准备
社区食堂或外卖
养老机构提供
Q21:总体来说，您对自己目前的日常饮食满意吗？请用0-10分表示，0分代表“非常不满意”，10分代表“非常满意”。
选项1
Q22:请留下您的性别（男/女），以便我们进行基础的数据分析。（此项为选填）
填空1
相关推荐
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号
师生服务