2026年寿险公司意外险意外医疗报销范围（社保内外）包容性测评调研试卷

本调研旨在评估寿险公司意外险产品中意外医疗报销范围的包容性。请您根据产品条款及个人理解作答。所有题目均为必答，满分100分。请确保回答真实、准确。

Q1:根据多数寿险公司意外险条款，意外医疗费用的报销范围通常是否包含社保目录外的药品和诊疗项目？

A. 完全不包含

B. 部分包含，但有比例或限额限制

C. 完全包含，与社保内项目同等报销

D. 视具体产品条款而定，无统一标准

Q2:以下哪些费用项目，在测评意外医疗报销范围的包容性时，应被重点考察？（多选）

A. 社保目录内的药品费

B. 进口材料费（如钢板、钢钉）

C. 床位费（超出社保标准部分）

D. 救护车使用费

E. 物理治疗、康复等非手术性治疗费

Q3:请列举三项在意外医疗报销中，常见的、但可能被某些产品条款排除在外的社保外诊疗项目。

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Q4:对于意外医疗的报销，常见的“免赔额”（或称“起付线”）设置方式，以下哪种描述最能体现对消费者包容性的影响？

A. 绝对免赔额，例如每次事故扣除100元后报销

B. 相对免赔额，例如扣除社保报销部分后的余额再按比例报销

C. 无免赔额，所有合规费用直接按比例报销

D. 年免赔额，全年累计医疗费用超过一定额度后才开始报销

Q5:在评估报销范围的包容性时，以下哪些限制性条款会显著降低产品的包容性评分？（多选）

A. 限定就诊医院范围为二级及以上公立医院普通部

B. 对社保外费用设置单独的、较低的报销比例（如50%）

C. 对每日床位费、手术材料费等设置单项限额

D. 要求提供完整的社保结算单作为理赔依据

E. 将康复期护理费用纳入报销范围

Q6:若一款意外险产品宣称“意外医疗费用0免赔，100%报销”，但在条款中注明“仅限社保目录内费用”，其报销范围的包容性应如何评价？

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Q7:关于意外医疗的“保障区域”，以下哪种设定对常驻海外或频繁出差的消费者最具包容性？

A. 仅限中国大陆境内（不含港澳台）

B. 全球范围内，但境外就诊理赔比例降低

C. 全球范围内，且理赔标准与境内一致

D. 全球范围内，但境外就诊需事先通知保险公司并获得同意

Q8:以下哪些情况，通常属于意外险中“意外医疗”责任的除外情形，在测评时不应视为包容性不足？（多选）

A. 被保险人从事高风险运动（如跳伞、潜水）导致的伤害

B. 因普通感冒引发的肺炎住院治疗

C. 交通事故中，对方全责且已获得足额赔偿的医疗费

D. 妊娠、流产、分娩等相关的医疗费用

E. 椎间盘突出症的治疗（除非由明确意外事件直接导致）

Q9:请解释“意外医疗费用补偿”与“意外住院津贴”在保障功能上的主要区别。

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Q10:某产品条款规定：“对于合理且必要的社保目录外医疗费用，在扣除100元免赔额后，按80%的比例给付保险金。” 这主要体现了对哪部分费用的包容性？

A. 社保目录内费用

B. 社保目录外费用

C. 所有医疗费用

D. 仅限手术费用

Q11:从消费者视角看，一个包容性高的意外医疗报销方案，应具备以下哪些特征？（多选）

A. 报销范围涵盖社保内、外费用

B. 报销比例高，且社保内外比例一致

C. 免赔额低或为零

D. 保障额度充足，能覆盖重大意外伤害

E. 理赔手续简便快捷

Q12:如果被保险人在意外事故后，同时使用了中医和西医进行治疗，在测评报销范围包容性时，应关注条款对哪类医疗费用的规定？

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Q13:在2026年的市场环境下，消费者对意外险意外医疗报销的“包容性”核心诉求最可能是什么？

A. 仅仅能够报销基础的检查费和药费

B. 能够覆盖因意外导致的、社保无法完全报销的高额自费项目

C. 报销次数不限，哪怕每次金额很小

D. 必须包含牙科意外修复

Q14:请简述“次限额”、“年限额”和“终身限额”三种保额设置方式，哪种对长期保障的包容性最有利？为什么？

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Q15:对于“意外医疗”责任，以下哪种理赔结算方式对消费者最为便利，也最能体现服务的包容性？

A. 客户先垫付所有费用，事后凭单据报销

B. 保险公司与网络内医院直付，客户无需垫付

C. 客户垫付，但可通过APP快速申请垫付服务

D. 仅对重大事故提供医疗费用垫付

Q16:在测评中，如何界定一项社保外费用是否属于“合理且必要”的医疗费用？

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Q17:未来（2026年），寿险公司提升意外医疗报销范围包容性的可能创新方向包括哪些？（多选）

A. 动态调整社保外报销药品和诊疗项目清单

B. 根据被保险人的年龄和职业，提供个性化的报销方案

C. 将康复期内的居家护理费用纳入报销

D. 整合健康管理服务，预防意外发生或降低伤害程度

E. 仅提高保额，不扩大报销范围

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