社区健康管理服务慢病随访效果与用药依从性提升测评调研
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本模板旨在评估社区慢性病随访服务效果与患者用药依从性。帮助您收集服务反馈、分析依从性影响因素、识别改进方向，适合社区卫生服务中心和医疗管理机构优化基层慢病防治服务。 标签
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社区健康管理服务慢病随访效果与用药依从性提升测评调研
本次调研旨在评估社区慢病随访服务的实施效果及患者用药依从性情况。所有题目均为必答题，请根据您的实际情况和真实感受作答。问卷结果将严格保密，仅用于服务质量改进研究。感谢您的参与！
Q1:您是否了解社区为您提供的慢性病（如高血压、糖尿病）随访服务？
完全不了解
不太了解
一般了解
比较了解
非常了解
Q2:在过去6个月内，您接受社区医生或护士的慢病随访频率大约是？
从未随访
每半年或更久一次
每季度一次
每月一次
每月两次或更多
Q3:在随访过程中，社区医护人员主要为您提供了哪些服务？（可多选）
测量血压/血糖
询问用药情况
进行健康生活方式指导
调整用药方案
解答健康疑问
提醒复诊
Q4:您认为随访服务对您管理自身慢性病的帮助程度如何？
完全没有帮助
帮助很小
有一些帮助
有较大帮助
非常有帮助
Q5:请列出您目前正在服用的、用于控制慢性病的主要药物名称（至少一种）。
填空1
Q6:在过去一个月内，您是否严格按照医嘱服用上述慢性病药物？
从未按医嘱服用
很少按医嘱服用（<30%时间）
有时按医嘱服用（30%-70%时间）
经常按医嘱服用（>70%时间）
完全按医嘱服用（100%时间）
Q7:影响您按时按量服药的主要原因有哪些？（可多选）
忘记服药
自觉症状好转或消失
担心药物副作用
觉得药物效果不明显
药品用完未及时购买
经济原因
医嘱复杂难以遵循
其他
Q8:社区医护人员是否曾主动询问并评估您的用药依从性？
从未询问
很少询问
有时询问
经常询问
每次随访都询问
Q9:社区医护人员通常采用什么方法帮助您记住服药？（例如：口头提醒、发放药盒、用药记录本等）
填空1
Q10:通过随访，您对自身慢性病的相关知识（如病因、控制目标、并发症）了解是否有所增加？
完全没有增加
增加很少
增加一般
增加较多
增加非常多
Q11:与接受随访前相比，您目前对控制好自身慢性病的信心如何？
完全没有信心
信心不足
一般
比较有信心
非常有信心
Q12:您希望社区在未来的慢病随访中增加或加强哪些方面？（可多选）
更频繁的随访
更详细的用药指导
更多心理健康关怀
组织病友交流活动
提供线上咨询渠道
家庭访视服务
营养与运动个性化方案
Q13:请简要描述一次您印象最深刻的、对您有帮助的随访经历。
填空1
Q14:您是否愿意将本社区的慢病随访服务推荐给其他有需要的邻居或朋友？
非常不愿意
不愿意
一般
愿意
非常愿意
Q15:总体而言，您对目前接受的社区慢病管理随访服务的满意度如何？
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
Q16:对于进一步提升社区慢病随访效果和您的用药依从性，您还有哪些具体的意见或建议？
填空1
Q17:您主要通过哪种渠道了解社区的健康教育活动或随访通知？
社区宣传栏/通知
家庭医生/护士电话通知
社区卫生服务中心公众号/微信群
邻居或家人告知
其他途径
Q18:您认为以下哪些措施能有效提醒您按时服药？（可多选）
手机闹钟或用药提醒APP
使用分格药盒（如一周药盒）
家人提醒
将药物放在显眼位置
与日常习惯（如刷牙、吃饭）绑定
Q19:您的性别是？
填空1
Q20:您的年龄段是？
填空1
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