眼科视网膜脱离复位术效果与视力恢复测评调研问卷

本问卷旨在了解视网膜脱离复位术后的效果及视力恢复情况。请您根据自身实际情况如实填写,所有题目均为必答题。问卷结果将用于医学研究,我们承诺对您的个人信息严格保密。感谢您的参与!

Q1:您接受的是哪种类型的视网膜脱离复位手术?

巩膜扣带术
玻璃体切除术
巩膜扣带联合玻璃体切除术
其他

Q2:手术前,您的主要症状有哪些?(可多选)

眼前固定黑影或幕状遮挡
闪光感
视力突然下降
视物变形
无明显症状,体检发现

Q3:您的视网膜脱离属于哪种类型?

孔源性视网膜脱离
牵拉性视网膜脱离
渗出性视网膜脱离
不清楚

Q4:从出现症状到接受手术,间隔了多长时间?

1周以内
1周至1个月
1个月至3个月
3个月以上

Q5:手术后,您的视网膜是否成功复位?(请回答“是”或“否”)

填空1

Q6:与手术前相比,您目前的中心视力(看东西正中间的清晰度)如何?

显著提高
略有提高
基本无变化
有所下降

Q7:请填写您手术前的最佳矫正视力(例如:0.1, 0.5, 手动/眼前, 光感等)。若不清楚,请填写“不清楚”。

填空1

Q8:请填写您目前(术后)的最佳矫正视力(例如:0.3, 0.8, 0.02等)。

填空1

Q9:手术后,您是否出现过以下并发症?(可多选)

眼压升高(青光眼)
白内障形成或加重
眼内感染
玻璃体再出血
黄斑前膜
未出现明显并发症

Q10:手术后,您是否需要进行二次或多次手术?

是,因为视网膜再次脱离
是,因为处理并发症(如白内障)
否,一次手术成功

Q11:术后,您需要保持特殊体位(如面向下)多长时间?

不需要
1周以内
1-2周
2周以上

Q12:目前,您是否仍感觉有视物变形(如看直线变弯)?

完全没有
偶尔有,很轻微
经常有,较明显
一直存在,严重影响

Q13:与手术前相比,您目前的视野(看东西的范围)改善情况如何?

缺损范围明显缩小
略有改善
无明显变化
缺损范围扩大

Q14:术后,您对光线的敏感度(畏光)是否有变化?

明显增加
略有增加
无变化
减少

Q15:手术对您日常生活(如阅读、出行、工作)的影响程度如何?

完全恢复,无影响
大部分恢复,轻微影响
部分恢复,中等影响
恢复有限,严重影响

Q16:您对本次手术治疗效果的总体满意度是?

非常满意
比较满意
一般
不满意

Q17:您认为在术后康复过程中,遇到的最大困难或最需要得到的帮助是什么?(例如:体位保持、心理压力、复查不便等)

填空1

Q18:您是否会向有类似眼病的亲友推荐接受此类手术?

一定会
可能会
不确定
不会
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介绍
本模板旨在提供视网膜脱离复位术后效果与视力恢复的专业评估解决方案。帮助您追踪手术预后、分析视力改善、评估患者满意度,适合眼科医生、医院科室和医学研究者进行术后疗效的标准化研究与分析。
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