医疗行业临终关怀环境舒适度满意度调研问卷

尊敬的参与者，您好！我们正在进行一项关于临终关怀环境舒适度的调研，旨在了解患者及家属对关怀环境的感受与需求，以持续提升服务质量。您的宝贵意见对我们至关重要，所有信息将严格保密，仅用于研究改进。感谢您的参与与支持！

Q1:您与本次接受临终关怀服务患者的关系是？

患者本人

患者的配偶/伴侣

患者的子女

患者的父母

其他亲属

朋友

其他

Q2:您/患者在此关怀机构停留的时间大约是？

少于1周

1周-1个月

1-3个月

3个月以上

Q3:请对关怀环境的整体安静程度进行评分（1分表示非常嘈杂，5分表示非常安静）

分数

标签

Q4:请对房间内的光线（自然光与人工照明）舒适度进行评分（1分表示非常不适，5分表示非常舒适）

分数

标签

Q5:请对房间的温度与通风情况舒适度进行评分（1分表示非常不适，5分表示非常舒适）

分数

标签

Q6:您认为以下哪些环境设施对提升舒适度最为重要？（可多选）

私密性良好的单人/家庭空间

方便舒适的座椅/沙发

易于调节的病床

独立的卫生间与洗浴设施

可观赏自然景观的窗户/阳台

柔和的背景音乐或白噪音设备

便捷的呼叫系统

其他

Q7:您认为公共活动区域（如休息区、花园）的布置是否有助于舒缓情绪？

非常有帮助

比较有帮助

一般

帮助不大

完全没有帮助

Q8:请对室内装饰（如色彩、艺术品、绿植）带来的心理慰藉感进行评分（1分表示毫无慰藉，5分表示慰藉感很强）

分数

标签

Q9:您认为环境中的气味（如消毒水、花香等）是否令人舒适？

非常舒适，无不良气味

比较舒适，偶尔有异味

一般，可以接受

不太舒适，常有异味

非常不舒适，气味难以忍受

Q10:在您看来，当前环境在哪些方面最需要改进？（可多选）

降低噪音（如设备、谈话声）

改善照明

调整室内温度

增加私密空间

更新或添置家具

改善卫生与清洁状况

增加自然元素（绿植、景观）

优化空间布局与动线

其他

Q11:基于您对当前关怀环境的整体体验，您有多大可能向有需要的亲友推荐此处？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）

选项1

Q12:环境是否为您/患者提供了足够的、不受打扰的与家人相处的空间与时间？

完全足够

大部分时间足够

一般

偶尔不足

严重不足

Q13:请对工作人员在维护环境整洁、安静方面所做的努力进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）

分数

标签

Q14:您认为环境设计是否考虑到了不同宗教信仰或文化背景人士的需求？

充分考虑，有相应设施或安排

有所考虑，但不够完善

没有明显感受到相关考虑

不清楚

Q15:关于提升临终关怀环境的舒适度与人文关怀，您还有哪些具体的建议或期望？

填空1

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