临终关怀上门服务满意度调研

感谢您参与本次临终关怀上门服务满意度调研。本问卷旨在收集您对服务的真实感受与宝贵建议，以帮助我们持续提升服务质量，为更多家庭提供更温暖的关怀。所有信息将严格保密，仅用于服务改进。请根据您的实际体验作答。

Q1:请问您与服务对象的关系是？

配偶

子女

父母

其他亲属

朋友/邻居

其他

Q2:您接受临终关怀上门服务的总时长大约是？

1个月以内

1-3个月

3-6个月

6个月以上

Q3:总体而言，您对本次临终关怀上门服务的整体满意度如何？

分数

标签

Q4:您有多大可能向其他有需要的亲友推荐我们的临终关怀上门服务？（0-10分，0分代表完全不可能，10分代表极有可能）

选项1

Q5:您认为护理人员的专业知识和技能水平如何？

非常不专业

不专业

一般

专业

非常专业

Q6:您认为护理人员在情感支持和沟通关怀方面的表现如何？

非常差

较差

一般

较好

非常好

Q7:您对以下哪些服务环节感到最满意？（可多选）

疼痛与症状管理

日常生活照料（如清洁、喂食）

心理疏导与情感支持

与家属的沟通协调

生命教育（如告知病情、死亡准备）

灵性关怀（如宗教需求）

其他

Q8:您认为以下哪些方面最需要改进？（可多选）

服务响应速度

护理人员的专业培训

服务内容的个性化程度

服务时间的安排与灵活性

服务费用与收费透明度

护理人员的服务态度

信息沟通与告知

其他

Q9:护理人员是否充分尊重服务对象的个人意愿、隐私及宗教信仰？

完全尊重

基本尊重

一般

不太尊重

完全不尊重

Q10:在服务过程中，当您或服务对象有疑问或需求时，能否得到及时、清晰的解答和响应？

总是能

经常能

有时能

很少能

完全不能

Q11:服务提供方（如机构）在服务协调、问题处理方面的效率如何？

非常低效

比较低效

一般

比较高效

非常高效

Q12:您认为服务费用与所提供的服务价值是否匹配？

完全不匹配，费用过高

不太匹配，性价比一般

基本匹配

比较匹配，物有所值

完全匹配，物超所值

Q13:通过本次服务，您认为对减轻家庭照护负担的帮助有多大？

几乎没有帮助

帮助很小

有一定帮助

帮助较大

帮助非常大

Q14:通过本次服务，您认为对提升服务对象生命末期生活质量与尊严的帮助有多大？

几乎没有帮助

帮助很小

有一定帮助

帮助较大

帮助非常大

Q15:请描述一次令您印象最深刻（无论好坏）的服务经历或细节。

填空1

Q16:除了已提供的服务，您认为临终关怀服务还应增加哪些支持？（可多选）

哀伤辅导（针对家属）

法律援助与遗嘱咨询

家庭会议与医疗决策支持

更多社区资源链接

短期喘息照护服务

其他

Q17:未来若再有类似需求，您是否会再次选择我们的服务？

绝对不会

可能不会

不确定

可能会

一定会

Q18:请留下您对临终关怀上门服务的其他任何意见、建议或期望。

填空1

Q19:为便于我们进行更深入的分析，请选择您所在的年龄段。

30岁及以下

31-45岁

46-60岁

61岁及以上

Q20:您是通过何种渠道了解到我们的临终关怀上门服务的？

医院/医生推荐

社区/居委会介绍

亲友推荐

网络搜索/社交媒体

其他

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介绍

本模板旨在收集临终关怀上门服务的用户满意度与改进建议。帮助您评估服务质量、分析服务短板、优化服务流程，适合医疗机构、公益组织和家属用于提升生命末期照护的专业性与人文关怀。

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