老年痴呆诊疗满意度调研问卷
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本模板旨在提供医疗机构老年痴呆诊疗服务满意度调研的标准化解决方案。帮助您评估服务质量、收集患者反馈、识别改进环节，适合医院、康复中心和医疗管理机构优化痴呆症专科诊疗流程与患者体验。 标签
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老年痴呆诊疗满意度调研问卷
尊敬的受访者，您好！我们正在进行一项关于老年痴呆诊疗服务的满意度调研，旨在了解您或您家人在接受诊疗过程中的真实感受与体验，以帮助我们持续改进服务质量。本问卷匿名填写，所有信息仅用于统计分析，感谢您的宝贵时间与支持！
Q1:您与本次接受诊疗的患者关系是？
患者本人
患者的配偶
患者的子女
患者的其他亲属
朋友/护工
其他
Q2:患者本次接受诊疗的主要形式是？
门诊
住院
日间照料/康复
电话/线上咨询
其他
Q3:从首次出现症状到本次就诊，中间大约间隔了多久？
3个月以内
3个月-1年
1-3年
3年以上
不确定
Q4:请您对本次就诊的预约或挂号流程的便捷性进行评分（1分表示非常不便捷，5分表示非常便捷）
分数
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Q5:您是通过什么渠道了解到本院老年痴呆诊疗服务的？
亲友推荐
社区/街道宣传
网络搜索
其他医院转诊
医保定点目录
其他
Q6:请您对环境与设施（如候诊区、诊室、卫生间、指示标识等）的整洁与舒适度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数
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Q7:在您看来，接诊医生在问诊和沟通时是否足够耐心、细致？
非常耐心细致
比较耐心细致
一般
不太耐心细致
非常不耐心细致
Q8:医生是否用您能理解的方式，清晰地解释了病情、诊断结果和治疗方案？
解释得非常清晰易懂
解释得比较清晰
一般
解释得不太清晰
完全没有解释
Q9:本次诊疗过程中，患者接受了以下哪些检查或评估？（可多选）
神经心理量表评估（如MMSE）
头部CT/MRI影像学检查
血液生化检查
基因检测
其他检查
未做检查
Q10:请您对检查/检验科室（如放射科、检验科）的服务效率与态度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数
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Q11:医生制定的治疗方案（包括药物和非药物干预）是否考虑到了患者的个人具体情况（如年龄、合并症、家庭支持等）？
充分考虑，非常个性化
有所考虑，比较个性化
一般
考虑较少，比较通用
完全没有考虑
Q12:医院为您或家属提供了哪些方面的指导或支持？（可多选）
疾病知识健康教育
居家照护技巧培训
心理支持与疏导
康复训练指导
社会资源链接（如长护险、社区服务）
未提供
Q13:护士在提供护理服务或执行医嘱时的专业性和态度如何？
非常专业且亲切
比较专业
一般
不太专业
非常不专业
Q14:请您对药房取药或用药指导服务的满意度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数
标签
Q15:您认为本次诊疗的总体费用（自付部分）是否合理？
非常合理
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
Q16:在本次就诊后，您对老年痴呆这种疾病的认知和管理信心有提升吗？
有很大提升
有一定提升
没有变化
反而更困惑/担忧了
Q17:如果0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”，您有多大可能向其他有需要的家庭推荐本院的老年痴呆诊疗服务？
选项1
Q18:您认为本院在老年痴呆诊疗服务方面，最需要改进的是哪些环节？（可多选）
预约挂号便捷性
医生沟通与解释
检查等待时间
治疗方案个性化
护理服务
费用透明度
康复与延续性支持
环境设施
其他
Q19:对于改善我院的老年痴呆诊疗服务，您是否有其他具体的意见或建议？
填空1
Q20:患者目前的居住情况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
在养老机构
其他
Q21:总体而言，您对本次在本院接受的老年痴呆诊疗服务满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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