儿童医院眼科服务满意度调研
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本模板旨在提供儿童医院眼科服务质量的标准化评估工具。帮助您收集就诊体验、评估医护态度、分析改进方向，适合医疗机构和眼科科室用于提升患儿就医体验和服务质量。 标签
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儿童医院眼科服务满意度调研
尊敬的家长/监护人，您好！为持续提升我院儿童眼科的服务质量，更好地满足您和孩子的需求，我们诚挚邀请您参与本次满意度调研。问卷匿名填写，所有信息将严格保密，仅用于服务改进。感谢您的宝贵时间与支持！
Q1:您本次带孩子就诊的主要原因是？
常规视力检查/复查
近视/远视/散光等屈光问题
斜视/弱视
眼部感染/发炎（如结膜炎、麦粒肿等）
眼外伤
其他（请在下题说明）
Q2:若上题选择“其他”，请具体说明就诊原因：
填空1
Q3:您为孩子预约挂号的过程是否顺畅？
非常顺畅，渠道清晰便捷
比较顺畅，但稍有不便
一般，过程繁琐
不顺畅，经常遇到问题
未预约，直接就诊
Q4:请对门诊分诊台护士的接待态度与引导清晰度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数
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Q5:本次就诊的候诊时间（从报到至见到医生）您认为如何？
非常合理，在预期内
可以接受，略长于预期
时间较长，但能理解
时间过长，难以接受
未注意/不记得
Q6:请对就诊环境的整洁度、舒适度（如候诊区、检查室）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数
标签
Q7:医生在问诊和检查时，与孩子的沟通方式是否友好、有耐心？
非常友好耐心，能有效安抚孩子
比较友好，基本能配合
一般，公事公办
缺乏耐心，沟通简单
未与医生直接沟通
Q8:医生向您解释病情、治疗方案及注意事项时，是否清晰、易懂？
非常清晰全面，完全理解
比较清晰，基本理解
一般，部分内容不太明白
解释简单，很多疑问
未做详细解释
Q9:请对验光师、特检技师等医技人员的专业操作与配合度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数
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Q10:您认为医院在哪些方面有助于缓解孩子的紧张情绪？（可多选）
候诊区有儿童读物/玩具
诊室/检查室装饰温馨
医护人员使用安抚性语言/道具
检查设备有童趣化设计
家长可以全程陪同
未观察到相关措施
Q11:药房取药或后续治疗（如配镜、训练）的流程指引是否清晰？
非常清晰，顺利完成
比较清晰，稍有困惑但能解决
一般，需要多次询问
不清晰，过程混乱
未涉及此环节
Q12:您通过哪些渠道支付费用？
全部自费
部分医保报销
全部医保/商业保险结算
其他
Q13:您对本次就诊的总体费用（包括检查、药品、治疗等）感觉如何？
非常合理，物有所值
比较合理，可以接受
一般，略高但能承受
偏高，经济压力较大
未关注费用
Q14:基于本次就诊体验，您有多大可能向其他有需要的朋友或家人推荐我院儿童眼科？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
选项1
Q15:您希望未来医院在儿童眼科服务中增加或加强哪些方面？（可多选）
更便捷的线上预约/咨询
更丰富的儿童眼科健康科普
更短的候诊时间
更多针对儿童的心理安抚服务
更完善的近视防控管理项目
更清晰的费用明细与医保政策解读
其他（请在下题说明）
Q16:对于上题选择的“其他”项，或您有任何其他具体的意见或建议，请在此填写：
填空1
Q17:您孩子的年龄段是？
0-3岁
4-6岁
7-12岁
13岁及以上
Q18:您与孩子的关系是？
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他监护人
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