临终关怀家属心理支持服务满意度调查

尊敬的家属，您好。感谢您在百忙之中参与本次调查。我们深知您为亲人付出了巨大的心血与情感。本问卷旨在了解您对我们在临终关怀期间为您提供的心理支持服务的感受与评价，您的宝贵意见将帮助我们改进服务，更好地支持未来的家庭。所有信息将被严格保密，感谢您的支持与信任。

Q1:请问您与接受临终关怀的患者关系是？

配偶/伴侣

子女

父母

兄弟姐妹

其他亲属

朋友

Q2:您参与本次临终关怀服务（或接触相关医护人员）的时长大约是？

少于1个月

1-3个月

3-6个月

6个月至1年

1年以上

Q3:在您感到最需要心理支持的阶段，您首先会倾向于向谁求助？

家人或朋友

临终关怀团队的医护人员

心理咨询师/社工

宗教人士/灵性导师

独自承受

其他

Q4:请评价临终关怀团队主动关心您情绪和心理状态的频率。

分数

标签

Q5:请评价医护人员在沟通病情、治疗方案和预后时，表现出的共情与耐心程度。

分数

标签

Q6:您是否曾接受过由临终关怀团队（如社工、心理咨询师）提供的正式或非正式的心理咨询服务？

是，且非常有帮助

是，但帮助有限

否，但曾希望获得

否，且认为不需要

Q7:在以下心理支持方式中，您认为哪些对您最有帮助？（可多选）

一对一的倾听与谈话

家属支持小组/同路人分享

提供关于哀伤与应对的书面资料

放松/正念技巧指导

协助处理家庭内部沟通

帮助处理实际事务（如法律、财务）以减轻压力

其他

Q8:临终关怀环境（如病房、谈话室）是否让您感到足够的私密、安宁，适合进行情感交流？

分数

标签

Q9:整体而言，您有多大可能向其他有类似需要的家庭推荐我们机构的临终关怀心理支持服务？（0-10分，0为完全不可能，10为极有可能）

选项1

Q10:当您感到悲伤、焦虑或无助时，您认为医护人员的回应在多大程度上缓解了您的情绪？

完全没有缓解

略有缓解

有一定缓解

有较大缓解

极大缓解

Q11:您认为目前的心理支持服务在哪些方面可以加强？（可多选）

增加心理咨询的可及性与及时性

提供更多关于临终过程与哀伤的心理教育

加强医护人员沟通技巧的培训

组织更多家属间的互助交流活动

提供更长期的丧亲后随访支持

其他

Q12:在亲人离世后，您是否收到了来自临终关怀团队的后续关怀（如慰问卡、电话随访、哀伤支持信息）？

是，且感到被关心

是，但形式大于内容

否，但希望收到

否，且认为不需要

Q13:临终关怀团队是否帮助您和患者更好地进行了“四道人生”（道谢、道歉、道爱、道别）或类似的临终沟通？

分数

标签

Q14:回顾整个过程，您觉得自己的心理需求被看见和被重视的程度如何？

完全被忽视

较少被重视

一般

比较被重视

非常被重视

Q15:请您分享一个在关怀过程中，让您感到被支持、被理解的特定时刻或事件。

填空1

Q16:对于如何更好地支持像您一样的家属，您还有什么其他的建议或想法？

填空1

Q17:为了更好地服务未来的家庭，我们计划开展一些家属支持活动，您对以下哪种形式更感兴趣？

定期线上/线下家属分享会

哀伤辅导工作坊

正念减压课程

纪念日活动

暂不感兴趣

Q18:总体而言，您对本次临终关怀期间所获得的心理支持服务满意度如何？

分数

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介绍

本模板旨在评估临终关怀机构为患者家属提供的心理支持服务质量。帮助您收集服务反馈、识别改进方向、提升关怀效果，适合医疗、公益及社工机构优化临终关怀服务体系。

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