医疗行业临终关怀上门服务满意度调查

尊敬的受访者：您好！我们正在进行临终关怀上门服务满意度调查，旨在了解您或您的家人对近期所接受服务的真实感受与评价。您的宝贵意见将帮助我们持续提升服务质量，为更多家庭提供更有温度的专业照护。本问卷匿名填写，所有信息将严格保密，感谢您的参与！

Q1:请问您是服务的哪一方？

患者本人

患者家属/主要照料者

其他亲友

Q2:您/家人接受临终关怀上门服务的时间长度是？

1个月以内

1-3个月

3-6个月

6个月以上

Q3:请您对上门服务医护人员的专业能力（如医疗处理、症状控制）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q4:请您对上门服务医护人员的沟通态度与同理心进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q5:请您对服务提供的及时性与响应速度进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q6:您有多大可能向其他有需要的家庭推荐我们的临终关怀上门服务？（0-10分）

选项1

Q7:您认为我们的服务在哪些方面做得比较好？（可多选）

疼痛与症状管理

心理与精神慰藉

对家属的支持与指导

服务流程清晰规范

沟通充分、尊重患者意愿

环境与设备专业

Q8:您认为当前服务最需要改进的方面是？（可多选）

服务可及性（预约、等待时间）

医护人员配备与技能

服务内容与项目的丰富度

费用透明度与支付便利性

跨团队协作与信息沟通

对家属的喘息支持服务

其他

Q9:服务人员是否充分尊重了患者的文化背景、宗教信仰和个人意愿？

总是

经常

有时

很少

从未

Q10:服务团队（医护、社工等）之间的信息沟通与协作是否顺畅？

非常顺畅

比较顺畅

一般

不太顺畅

非常不顺畅

Q11:在服务过程中，您是否清晰了解服务内容、流程及相关注意事项？

非常清晰

比较清晰

一般

不太清晰

非常不清晰

Q12:您认为服务费用与所提供的价值相比如何？

物超所值

基本合理

勉强接受

不太合理

非常不合理

Q13:与您最初对临终关怀服务的期望相比，实际体验如何？

远超期望

略超期望

符合期望

略低于期望

远低于期望

Q14:请描述一次让您印象最深刻（无论是正面还是负面）的服务经历。

填空1

Q15:在患者生命的最后阶段，服务是否有效地帮助缓解了其身体上的痛苦？

非常有效

比较有效

一般

不太有效

完全无效

Q16:服务是否为您（家属）提供了足够的情感支持和心理疏导？

非常足够

比较足够

一般

不太足够

完全不足

Q17:服务结束后，是否有工作人员进行过回访或提供后续支持？

有，且很有帮助

有，但帮助有限

没有

不清楚

Q18:您主要通过哪些渠道了解到我们的服务信息？（可多选）

医院/医生推荐

社区/街道宣传

亲友介绍

网络搜索/社交媒体

宣传册/广告

其他

Q19:总体而言，您对本次接受的临终关怀上门服务满意吗？

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

Q20:对于如何让临终关怀服务更人性化、更有尊严，您还有哪些具体的建议或期望？

填空1

医疗行业临终关怀上门服务满意度调查

介绍

本模板旨在评估临终关怀上门服务的质量与患者体验。帮助您收集服务反馈、分析医护专业能力、识别服务改进点，适合医疗机构与公益组织优化末期照护。

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