口腔补牙服务满意度调查问卷
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本模板旨在提供口腔补牙服务满意度调研的标准化解决方案。帮助您收集患者反馈、评估服务质量、识别改进方向，适合各类口腔医疗机构和健康管理平台进行服务质量监控与优化。 标签
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口腔补牙服务满意度调查问卷
您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在了解您对近期接受的口腔补牙服务的真实感受与评价，以便我们持续改进服务质量，为您提供更优质的口腔健康服务。您的所有反馈都将被严格保密，仅用于服务优化分析。
Q1:您是在哪家医疗机构接受的补牙服务？
公立医院口腔科
私立口腔医院
连锁齿科诊所
社区/个人牙科诊所
其他
Q2:您本次接受补牙治疗距今大约多久？
1个月内
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
Q3:您本次补牙的主要原因是什么？
龋齿（蛀牙）
牙齿缺损（如崩裂）
修复旧补牙材料
美观需求
其他
Q4:请您对预约流程的便捷性进行评分（1分非常困难，5分非常便捷）
分数
标签
Q5:请您对就诊环境的整洁与舒适度进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数
标签
Q6:您对前台/导诊人员的服务态度满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
Q7:主治医生在治疗前是否清晰地向您解释了病情和治疗方案？
非常清晰详细
比较清晰
一般，简单说明
不太清晰
完全没有解释
Q8:治疗过程中，医生和护士的操作是否让您感到安心和专业？
非常安心专业
比较安心
感觉一般
有些紧张
非常紧张不安
Q9:请您对治疗过程中的疼痛控制效果进行评分（1分疼痛剧烈，5分几乎无痛）
分数
标签
Q10:治疗后，医生或护士是否向您详细交代了注意事项（如饮食、清洁等）？
非常详细
比较详细
简单提及
没有交代
不记得了
Q11:到目前为止，您对补牙后的咀嚼功能恢复情况满意吗？
非常满意，和真牙一样
比较满意，基本正常
一般，略有不适
不太满意，有明显不适
非常不满意，无法正常使用
Q12:到目前为止，您对补牙后的美观效果（颜色、形状）满意吗？
非常满意，非常自然
比较满意，基本自然
一般，可以接受
不太满意，不够自然
非常不满意，明显不协调
Q13:补牙后是否出现过以下问题？（可多选）
补牙材料脱落
持续疼痛或敏感
食物嵌塞
牙龈红肿或出血
咬合不适或过高
以上均未出现
Q14:您认为该医疗机构在哪些方面做得比较好？（可多选）
医生技术专业
服务态度亲切
环境干净卫生
设备先进
收费透明合理
预约方便
后续关怀到位
Q15:您认为该医疗机构在哪些方面最需要改进？（可多选）
降低治疗费用
缩短预约等待时间
改善就诊环境
提升医患沟通
加强疼痛管理
提供更详细的术后指导
延长营业时间
Q16:基于本次整体体验，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构的口腔补牙服务？（0分绝无可能，10分极有可能）
选项1
Q17:如果未来有口腔治疗需求，您再次选择这家机构的可能性有多大？
一定会
很可能会
不确定
可能不会
一定不会
Q18:请您留下对本次补牙服务最满意的一点或最想表扬的方面。
填空1
Q19:请您留下对本次补牙服务最不满意的一点或最希望改进的建议。
填空1
Q20:您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
Q21:您通常通过什么渠道了解或选择口腔医疗机构？（可多选）
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