干眼症诊疗满意度调查
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本模板旨在收集患者对干眼症诊疗服务的满意度反馈。帮助您评估就诊流程、医患沟通和治疗效果，适合医院用于优化服务质量、提升患者体验。 标签
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干眼症诊疗满意度调查
尊敬的受访者，您好！为持续提升我院干眼症诊疗服务质量，我们诚挚邀请您参与本次匿名问卷调查。您的宝贵意见将帮助我们优化诊疗流程、改善患者体验。问卷预计耗时5-8分钟，感谢您的支持与配合！
Q1:您本次就诊的科室是？
干眼症专科门诊
屈光手术中心（术前/术后干眼）
角膜病门诊
其他（请后续注明）
Q2:这是您第几次因干眼症相关问题来我院就诊？
首次
第2-3次
第4次及以上
Q3:您是通过何种渠道了解并选择来我院就诊的？
亲友推荐
网络/社交媒体查询
社区/单位医院转诊
我院其他科室转诊
其他
Q4:请对您从预约挂号到完成就诊的整体流程便利性进行评分（1分非常不便，5分非常便利）
分数
标签
Q5:您认为在候诊环节，最需要改进的是什么？
候诊时间过长
候诊环境（如拥挤、嘈杂）
叫号系统不清晰
医护人员沟通不足
目前较满意，无需改进
Q6:接诊医生是否耐心、清晰地为您解释了干眼症的病因、病情及治疗方案？
非常耐心清晰
比较耐心清晰
一般
不太耐心清晰
非常不耐烦且模糊
Q7:您有多大意愿向亲友推荐我院的干眼症诊疗服务？（0分表示“完全不愿意”，10分表示“极愿意”）
选项1
Q8:本次诊疗过程中，医生为您安排了以下哪些检查？（可多选）
泪液分泌试验（Schirmer Test）
泪膜破裂时间（TBUT）
角膜荧光素染色
睑板腺成像检查
螨虫检查
其他（请后续注明）
未做检查
Q9:您对各项检查操作的舒适度及医护人员操作的专业性评价如何？
非常舒适专业
比较舒适专业
一般
有些不适或不专业
非常不适且不专业
Q10:本次医生为您推荐或开具的治疗方案包括哪些？（可多选）
人工泪液等眼药水
睑板腺按摩/理疗
强脉冲光（IPL）治疗
泪小点栓塞术
药物治疗（如环孢素等）
生活方式及用眼习惯指导
其他（请后续注明）
Q11:医生或护士是否详细告知了治疗方案的作用、使用方法及注意事项？
非常详细
比较详细
一般
不太详细
完全没有告知
Q12:您对治疗室的环境、设备及卫生状况是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
Q13:在治疗（如IPL、睑板腺按摩等）过程中，医护人员的操作是否让您感到安心？
非常安心，全程沟通并关注我的感受
比较安心，有基本沟通
感觉一般
有些紧张，沟通不足
非常紧张不安
Q14:请对药房或治疗室工作人员发放药品/器械时，交代用法的清晰程度进行评分（1分非常模糊，5分非常清晰）
分数
标签
Q15:您认为本次诊疗的总体费用（包括检查、治疗、药品）是否合理？
非常合理，物有所值
比较合理
一般
不太合理，有些偏高
非常不合理，难以承受
Q16:离院后，您是否通过电话、在线平台等渠道收到过院方的随访或康复指导？
有，且非常及时有帮助
有，但帮助不大
没有收到任何随访
我不需要随访
Q17:您认为我院在干眼症诊疗方面，哪些优势最为突出？（可多选）
专家医术水平高
检查设备先进齐全
治疗方案多样有效
服务态度好，有耐心
环境整洁舒适
就诊流程高效
其他（请后续注明）
Q18:您认为我院在干眼症诊疗方面，最需要在哪些环节进行改进？（可多选）
缩短预约和候诊时间
降低诊疗费用
加强医患沟通和病情解释
改善治疗过程的舒适度
优化复诊和随访流程
提供更多科普教育资料
改善院内导引和标识
其他（请后续注明）
Q19:与您了解或去过的其他医疗机构相比，您对我院干眼症诊疗服务的整体评价是？
明显优于其他机构
略优于其他机构
与其他机构差不多
略逊于其他机构
明显不如其他机构
无可比经验
Q20:综合本次就诊经历，您未来是否会继续选择我院进行干眼症的复诊或治疗？
一定会
可能会
不确定
可能不会
一定不会
Q21:请您留下对于我院干眼症诊疗服务最满意的一点具体是什么？
填空1
Q22:请您提出一项最希望我院改进的具体建议或意见。
填空1
Q23:您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
Q24:您长期干眼症状的主要诱因可能是？（单选最可能的一项）
长期使用电子产品（电脑、手机）
佩戴隐形眼镜
眼部手术史（如屈光手术）
自身免疫性疾病或内分泌问题
环境因素（如干燥、空调）
其他
不清楚
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