城市社区养老助行服务需求调研问卷

城市社区养老助行服务需求调研问卷

尊敬的社区居民：您好！为深入了解社区老年人在出行方面的具体需求，以便未来更好地规划和提供助行服务，我们诚邀您参与本次调研。您的宝贵意见将帮助我们构建更贴心、更完善的社区养老支持体系。本次调研匿名进行，所有信息仅用于统计分析，请放心填写。感谢您的支持！

Q1:您的年龄属于以下哪个区间？

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

Q2:您目前的日常活动能力如何？

完全自理，行动自如

基本自理，但长距离行走或上下楼梯需辅助

部分自理，需借助拐杖、助行器等

需要他人较多帮助或照料

Q3:您目前最主要的出行方式是什么？

步行

使用公共交通工具（公交、地铁）

乘坐出租车/网约车

由家人/朋友接送

使用社区或社会提供的专门接送服务

其他

Q4:您通常因何目的需要外出？（可多选）

就医/取药

买菜/购物

探亲访友

参加社区活动/老年大学

公园散步/锻炼身体

办理银行/政务等事务

其他

Q5:您平均每周外出频率大约是？

几乎每天

每周3-5次

每周1-2次

很少外出（每月几次）

基本不出门

Q6:总体而言，您对目前从家到常用目的地（如医院、菜场、社区中心）的出行便利程度打几分？（0-10分，0分代表极不便利，10分代表极便利）

选项1

Q7:在出行过程中，您遇到的最大困难是什么？

体力不支，走不动

道路不平、台阶多，有安全隐患

公共交通拥挤、换乘不便

打车费用高或叫车困难

无人陪同，担心突发情况

没有明显困难

Q8:您是否了解或使用过社区现有的助行服务（如爱心车队、志愿者陪同等）？

了解并使用过

了解但未使用过

完全不了解

Q9:如果社区提供预约制的专车接送服务（如往返医院、超市），您认为单次服务的可接受费用范围是？（请选择您认为合理的价格区间）

分数

标签

Q10:您希望社区提供的助行服务应包含哪些支持？（可多选）

定点定时班车（如开往菜场、社区医院）

电话/APP预约的专车接送

志愿者一对一陪同出行

无障碍设施改造（如加装扶手、坡道）

提供便携式助行器（如轻便折叠轮椅）租借

出行安全与应急知识培训

其他

Q11:对于需要陪同的出行（如去医院），您更倾向于由谁陪同？

经过培训的社区志愿者

专业的护工或护理员

家人或亲友

都可以，能解决问题就行

Q12:您认为理想的助行服务预约方式是什么？

电话预约

通过手机APP或微信小程序

由家人或社区工作人员代为预约

在社区服务中心现场登记

其他

Q13:您对助行服务车辆或设施有哪些特别要求？（可多选）

必须有无障碍踏板，方便轮椅上下

车内空间宽敞，座椅舒适

司机服务态度好，有耐心

车辆干净卫生

配备急救包等应急物品

没有特殊要求

Q14:如果服务需要付费，您认为哪种支付方式最方便？

现金支付

刷卡支付

手机扫码支付（微信/支付宝）

由家人代付或预存费用

纳入长期护理保险或医保报销

Q15:对于改善社区老年人出行环境，您还有哪些具体的意见或建议？

填空1

Q16:您是否愿意在服务正式推出后，作为首批体验用户并提供反馈？

非常愿意

可以考虑

暂时不愿意

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