慢性病患者饮食控制依从性调研问卷

您好！为了更好地了解慢性病患者在日常饮食控制方面的实际情况，我们特开展此项匿名调查。您的回答将为我们提供宝贵的参考，以帮助改进相关的健康支持服务。问卷大约需要5-8分钟完成，感谢您的参与！

Q1:您目前被确诊的慢性病类型是？

高血压

糖尿病（1型或2型）

高脂血症/高胆固醇

冠心病/心脑血管疾病

慢性肾脏病

痛风/高尿酸血症

其他（请在下题中说明）

Q2:若您在上题选择了“其他”，请具体说明您的慢性病类型：

填空1

Q3:您确诊该慢性病有多长时间了？

1年以内

1-3年

3-5年

5-10年

10年以上

Q4:您是否从医生或营养师那里获得过明确的饮食控制指导？

是，有非常详细和个性化的指导

是，有比较笼统的指导（如“少油少盐”）

否，基本没有获得过指导

不确定

Q5:总体而言，您对自己过去一个月饮食控制的依从性（即遵照医嘱或健康建议的程度）打几分？（1分=完全不依从，5分=完全依从）

分数

标签

Q6:在饮食控制中，您认为最难坚持的方面是？（可多选）

控制盐（钠）的摄入

控制糖（包括主食、水果）的摄入

控制脂肪和胆固醇的摄入

控制蛋白质的摄入（如肾病、痛风患者）

控制总热量的摄入

保证足量的蔬菜和膳食纤维

规律三餐，定时定量

在外就餐或社交聚餐时坚持原则

其他

Q7:您通常如何获取与您疾病相关的饮食知识？

医生/营养师等专业人士

医院/社区的健康讲座或宣传册

互联网（搜索引擎、健康App、社交媒体）

书籍、报刊、电视节目

家人、朋友的经验分享

很少主动获取

Q8:您是否会主动阅读食品包装上的营养成分表？

每次购买加工食品时都会仔细阅读

偶尔会看，主要关注热量、糖、盐等

很少看，凭感觉或习惯购买

从不看

Q9:您自己做饭的频率是？

几乎每天

每周4-6天

每周1-3天

很少或从不

Q10:当您自己做饭时，践行“低盐、低油、低糖”等健康烹饪原则的难度如何？

非常容易，已成习惯

比较容易，需要稍加注意

有一定难度，需要刻意控制

非常困难，难以改变原有习惯

Q11:在外就餐或点外卖时，您坚持饮食控制原则的难度如何？

非常容易，总能找到合适选择

比较容易，多数时候可以做到

比较困难，经常难以坚持

非常困难，基本无法坚持

Q12:当您感到饮食控制压力大或想放弃时，最主要的原因是？

美食诱惑难以抵抗

社交场合的压力

觉得控制饮食对生活质量影响太大

看不到明显的健康改善效果

准备健康餐食太麻烦/耗时

缺乏家人或朋友的支持

其他

Q13:您的家人对您饮食控制的态度是？

非常支持，并主动配合调整家庭饮食

比较支持，但偶尔会觉得麻烦

态度一般，不太干涉

不太理解，有时会劝您“破例”

反对，认为没必要如此严格

Q14:您是否使用过任何健康类App或设备（如记录饮食、计算卡路里等）来辅助饮食管理？

是，正在规律使用

是，但用过一段时间后放弃了

从未使用过

没听说过这类工具

Q15:您认为定期与医生或营养师沟通，对提高您饮食依从性的帮助有多大？（1分=毫无帮助，5分=非常有帮助）

分数

标签

Q16:您希望获得哪些方面的支持来帮助您更好地坚持饮食控制？（可多选）

更便捷的个性化饮食方案和食谱

定期的营养师线上/线下咨询

病友交流社群或小组

简单易用的饮食记录与反馈工具

针对慢性病患者的健康食品购买渠道或推荐

家人相关的健康知识教育

其他

Q17:您是否认为，坚持饮食控制对您的疾病管理产生了积极效果？

是的，效果非常明显（如指标改善、症状减轻）

有一些效果，但不太明显

暂时没看到明显效果

没有效果，甚至感觉更糟

不确定

Q18:展望未来，您对自己长期坚持饮食控制的信心如何？

非常有信心

比较有信心

信心一般

信心不足

完全没有信心

Q19:对于改善慢性病患者的饮食控制支持体系，您有什么具体的意见或建议？（例如：医疗服务、社区支持、产品设计等方面）

填空1

慢性病患者饮食控制依从性调研问卷

介绍

本模板旨在提供慢性病患者饮食依从性调研的标准化解决方案。帮助您评估患者现状、识别控制难点、收集改进建议，适合医疗机构和社区中心优化慢性病健康支持服务。

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